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1、创伤性出血控制前 言 大出血是院前创伤患者仅次于中枢神经系统损伤 的死亡因素。 手术及创伤：占“DIC”的5%-10%。 院内创伤患者约40%由于不能控制的出血在最初48 小时内死亡。 凝血障碍、低温和代谢性酸中毒（ the lethal triad) 低灌注、血流动力学不稳定、呼吸困难和感染创伤性凝血病（The coagulopathy of trauma ）指严重创伤 后发生于粘膜损伤处、浆膜面、手术创面及导管置入部位等非 外科性出血，常伴有低温、酸中毒、血液稀释，偶尔与典型的 DIC一同出现，同低温对血小板的影响、PH值对凝血因子活力的 影响及常规液体复苏后的血液稀释有关。创伤性DIC
2、急性DIC常指脑、脂肪组织、羊水或其它强促凝物质在创 伤过程中入血所诱发的DIC。 亚急性DIC多发生于血管内皮细胞炎症反应或机体不能及 时清除促凝因子而大量形成微小血栓所导致的DIC。Hess ，The coagulopathy of trauma versus disseminated intravascular coagulation.J-Trauma. 2006 Jun; 60(6 Suppl): S12-9创伤性出血血管损伤神经反射调节 血管内皮细胞损伤 胶原暴露 内皮细胞受激惹 出血释放ADP vWF 组织因子 因子 血管收缩5HT 血小板粘附 血管外TXA 2 血小板聚集 压迫
3、血流减慢 释放 内外原性凝血 系统激活血小板血栓 止血血栓 止血创伤、外科手术与凝血紊乱 大量组织破坏，组织因子进入血液 血管内皮下成分暴露 伴发休克、感染，可激活外源、内源凝血系统 红细胞破坏、血小板破坏 输入大量库血 接触富含 促凝血酶原激酶（thromboplastin）的脑组织、肺组织 启动炎症反应瀑布 启动免疫反应瀑布细胞因子对凝血的影响 TNF和IL-1通过抑制血栓调节蛋白（TM）的表达以及 活化蛋白C（APC）的生成，解除对凝血反应的抑制 。 TNF和IL-1使内皮细胞组织型纤溶酶原激活物（tPA） 的合成减少，却增加组织型纤溶酶原激活物抑制剂（ tPAI）的合成。蛋白C（PC）
4、能抑制tPA的活性。 IL-10能下调LPS诱导的单核细胞组织因子（MTF） mRNA的转录、蛋白质的表达及促凝活性，以限制最 初过度的炎症反应中DIC的发展。Gando S. Systemic activation of tissue-factor dependent coagulation pathway in evolving respiratory distress syndrome in patients with trauma and sepsis. J Trauma 1999;47:719-23. Gando 发现进展为DIC的创伤患者其ISS评分 明显高于非DIC患者，最初12
5、小时血中TNF-a 和IL-1 水平均高。 创伤后DIC患者TF及PAI-1水平在5天内都升高 ，凝血与纤溶均亢进。 这些患者TM水平升高，而APC水平下降。临床发现 天然的抗凝物质 AT-：主要抑制凝血酶及因子a、Xa、IXa、XIa和Xa 活性，肝素协同其作用。 肝素辅因子-：作用类似AT-，但只抑制凝血酶，其协 同物不仅有肝素，还有硫酸皮肤素。 凝血酶调节蛋白（TM）：它与凝血酶分子表面的阴离子结 合，改变了凝血酶分子的构象，即由促凝物变为抗凝物。 蛋白C（PC）和蛋白S（PS）：PC是一种相当重要的天然抗 凝物，它经TM凝血酶复合物活化后形成活化的PC（APC ），可灭活（降解）Fa和
6、FVa，从而起到抗凝作用。PS 可加强和促进PC的作用。 组织因子通路抑制剂是另一种调节蛋白，它与因子a结 合能灭活组织因子复合物。创伤后止血及纤溶 持续的出血和无选择的纤维蛋白凝结是凝血问 题的两个极端，创伤对两者都是高危因素，在 决定体内凝血进程时，纤溶的作用强于凝血， 创伤尤其如此，受伤部位是否能形成血栓，要 视血栓抑制剂而定，多发伤导致广泛的凝血因 子激活，结果出现不受控制的纤溶。创伤后凝血障碍因素p血液稀释 p低温 p凝血因子消耗 p代谢性酸中毒（代谢 障碍）血液稀释 输入超过1.5倍自身血容 量 当给予1012个单位血 液时血小板明显下降，血 液稀释可能是个原因 抗凝血酶，蛋白C、
7、蛋 白S下降 危险值 Fibrinogen:1.0g/L替 换142% 纤维蛋白原小于80 mg/dL会引起PT-INR 和APTT延升, 而小于 50 mg/dL则会出血不 止 Factor、-替换 201236% Helm监测了一个创伤中心中94例插管患者的体温，发现其中 2/3 的病人中心温度小于36 。 中心体温低于34 生存率将明显下降。 低温：体温低于35 。 创伤低温 34-36 -轻度低温 32-34 -中度低温 1.5或20mg/L（肝病60）/D-二聚体正常4倍4）PT/3S（肝病5S）；APTT/10S5）AT-III活性80ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）正常2倍DIC
8、诊断有三项异常可诊断床旁凝血监测仪 HEMOCHRON Jr 多 功能医用凝血自动测定仪 ，通过光学终点凝集判别 法监测血液凝固 可测量PT、INR、APTT 、ACT(ACT_LR、ACT+)血栓弹力仪 Thromboelastography TEG检测 血凝块形成速度 血凝块的强度 纤维蛋白溶解时间血栓弹力仪R (reaction time) time to onset of coag prolonged R r/t factor deficiency treat w/ FFP, cryo K time (speed to achieve clot strength) prolonged
9、K r/t anticoags Angle (similar to K time) denotes clot firmness MA (max amplitude) most indicative of plt fxn, to lesser extent fibrin decreased MA r/t thrombocytopenia treat w/ plts LY30 and LY60 (measurement of clot lysis at 30 and 60 min)prolonged LY r/t hyperfibrinolysistreat w/ antifibrinolytic
10、血 栓 弹 力 图 图 谱TEG预测心脏手术后出血Routine coagulation tests (RCTs) Re-explorations for haemorrhage: 5.71.5%Positive predictive False positive RCTs33%73% TEG88%15%Anesth Analg 1989;69:6975 Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1995:9,168173.TEG 与常规检查比较常规检查监测凝血功能各部分 独立的功能，但可能 与实际情况不符 难以评价血小板功能 静态 费
11、时，可能延误治疗TEG全面评价凝血和纤 溶 在细胞表面监测凝 血功能 可评价血小板功能 动态 快速创伤失血评分the Trauma Associated Severe Hemorrhage Score (TASH-Score, 0-28 points) 收缩压 (120=2 pts) 碱剩余 (96%尿量 0.5 ml/kg/h意识 准确遵嘱活动动脉乳酸水平 9 g/dl(McCunn, Curr Opin Anesth, 2000, 13:147-153)液体复苏标准不同患者对低血压耐受不一，脑外伤患者需要维持较高的脑灌注压，贯通伤血压低些，而 老年患者对低血压耐受有限。低温复苏与常温复苏的
12、优劣尚存争议，但多数实验报道低温复苏优于常温复苏，低温可降低组织细胞代谢率， 延长休克的黄金抢救时间，同时低温可防止毛细血管通透性升高。低温复苏与常温复苏美国Pittsburgh大学医学院麻醉科SAFER复苏中心在非控制出血和复苏过程中，直肠温度分别控 制在正温（38 C）、轻度低温（34 C ）和 中 度低温（30 C）（表面降温）。结果表明：与正温复苏相比， 轻度和中度低 温可以改善休克动物的血流动力血指标，延长存活 时间和72小时存活率。低温复苏与常温复苏Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the ICU: op
13、portunities and pitfalls of a promising treatment modality. Part 1: Indications and evidence. Intensive Care Med 2004;30:556-75. Polderman 认为要成功在颅脑损伤患者中实施 低温，必须严格按协议实施，并严密观察，避 免低血压、低容量和高血糖发生，如果血流动 力学稳定的脑外伤患者在 入院时已有轻度低 温，则不必立即复温。低温复苏与常温复苏复苏液体选择p 第一阶段为活动性出血期，从受伤到手术止血，约8小时p 避免过多给液的方法之一是分次少量补液，直到患者被送入创伤
14、中心，以250ml/次为佳p 治疗原则：主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5：1，不主张用高渗盐液、葡萄糖液、全血及过多的胶体溶液复苏p 平衡液p 高渗盐p 全血、成份输血p 羟乙基淀粉：扩容作用持续24-36h，无毒无抗原性，无凝血障碍p 高渗盐液右旋糖酐： 迅速扩充血容量；增强心肌收缩力，改善心功能（Na+Ca+交换）；扩张毛细血管，降低外周血管阻力，改善微循环；产生高渗肺迷走神经反射效应The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 2005 “O”型血 血小板应用 病情稳定者血小板大于10x109 /L可不输血小板 手术或有创治疗、检查，血小板需大于50x109 /L复苏液体选择复苏液体选择n血浆（Fresh frozen plasma）n
