社区居民健康档 案管理(大学专版)

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1、成都中医药大学 四川省全科医师培训中心 侯朝铭 副教授副主任医师1社区卫生信息管理的内容社区卫生信息管理社区居民健康档案管理社区卫生规划和控制信息 管理2教 学 内 容居民健康档案概述社区居民健康档案管理居民健康档案的 建立与使用居民健康档案的建立居民健康档案的利用居民健康档案的管理规范3第一章 社区居民健康档案 概 述4第 一 章第一节 社区居民健康档案的基本概念第二节 社区居民健康档案建立的目的 与意义第三节 社区居民健康档案的基本要求5社区是指由一定数量，具有共同意识、相同习俗和社会规范的社会群体结合而成的生活共同体。社区有着相对独立的社会管理体系和服务设施，是相对独立的地域性社会。6在

2、我国，城市社区一般指街道和居委会，农村指乡镇。因此，乡镇卫生院是属于社区卫生服务机构，其管理也包含于社区卫生服务管理的范畴。7乡镇卫生院在三级医疗卫生网中的地位和 作用：网头（统领村医/联络县医）乡镇卫生院乡镇卫生院村医县以上医院村医村医村医8是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、 社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生为 主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适 宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区 为范围。需求为导向，以妇女、儿童、老年人、 慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫 生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防 、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术 服务等

3、为一体的，有效、经济、方便、综合、连 续的基层卫生服务。社区卫生服务的概念9人口学的发展：人口老龄化社会疾病和死亡谱变化；卫生经济学的压力；医学模式的转变。社区卫生服务发展的主要动因10社会经济的发展，给人们带来了幸福的生活 ，但由于生活节奏加快，价值观念急剧变革，知 识爆炸，竞争激烈，人际关系越来越复杂，自然 环境严重破坏，社会公害日益严重，致使各种疾 病尤其是非传染性慢性疾病明显增加，如心脏病 、脑血管病、癌症、精神病的患病率和死亡率逐 渐提高。心、脑血管病和癌症患者的死亡率在20 世纪50年代排第七、八、九位，20世纪80年代已 排到第一、二、三位，已经和发达国家差不多了 。11卫生经济

4、学的压力:卫生资源分布不均衡；医疗卫生服务享用不合理； 医药费用上升过快。12世界卫生组织（WHO）指出：“个人的健康和寿命的60取决于自己，15取决于遗传，10取决于社会因素，8取决于医疗条件，7取决于气候的影响。”这就明确告诉我们，个人的健康和寿命很大程度取决于自己。13从世界范围看，最不健康的生活方式、 最为危险的行为因素有以下六种，即吸烟 、酗酒、膳食结构不合理、缺乏运动、心 理应激能力下降、车祸。因此许多国家都 把不健康的生活方式导致的疾病叫“生活 方式病”。生活方式病又称“文明病”、 “富贵病”，还有一个名词，叫“自我创 造性疾病”，是舒舒服服、不知不觉、潜 移默化、长期形成的。

5、14WHO指出“健康”：是指身体健康、心 理健康和良好的社会适应能力。医学模式已由原来的单纯“生物医学 模式”演变成为“生物-心理-社会”医学 模式。这一观念，拓宽了治疗与预防的领 域，无论在内涵上，还是所涉及的策略上 都发生了深刻的变化。15社区卫生服务是城市卫生工作和社区建设的重要组成部分，是实现“人人享有卫生保健”目标的基础环节，而居民健康档案则是开展社区卫生服务的重要依据。16居民健康档案是记录有关居民健康信 息的系统化文件，是社区卫生服务工作中 收集、记录社区居民健康信息的重要工具 。是社区顺利开展各项卫生保健工作，满 足社区居民的预防、保健、医疗、康复、 健康教育、生育指导等“六位

6、一体”的卫 生服务需求及提供经济、有效、综合、连 续的基层卫生服务的重要保证。17通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生服务。18社 区 居 民 健 康 档 案个 人家 庭社 区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况

7、、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资 料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断 内涵内涵内涵第一节 社区居民健康档案的基本概念19以问题为 导向记录 以预防为 导向记录 病人的基础资料、健康问题 目录、问题描述、病程流程 表、化验及检查的项目及结 果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种 、儿童生长与发育评价、病 人教育、危险因素筛查及评 价等 20家庭健康档案包括家庭的基本资料、 家系图、家庭评估资料、家庭主要问题 目录、问题描述等项内容。

8、家庭是个人 生长发育及健康/疾病的发生发展、传 播的重要环境，家庭与居民健康息息相 关。以家庭为单位的保健是全科医疗专 科服务的重要特色，全科医生在个体病 人照顾中必须注意收集其家庭资料，掌 握家庭成员健康状况和家庭生活周期等 ，并为临床正确决策奠定重要基础。 21社区健康档案是社区建设的重要组成部分，是社区卫生服务工作的真实记录，更是制定社区卫生服务发展规划和年度工作计划的重要依据。22第二节 社区居民健康档案 建立的目的与意义23一、满足社区居民卫生服务需求的需要二、全科医疗实践的需要三、社区实施预防医学措施的需要四、建立我国全科医疗制度的需要五、社区卫生服务规范化的需要六、社区卫生资源合

9、理利用的需要七、评价医疗质量的需要八、决策管理的需要九、教学科研的需要一、建立社区居民档案的目的24二、建立社区居民健康档案的意义对于决策管理部门通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。 25二、建立社区居民健康档案的意义对于社区卫生服务机构通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便 捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资 源利用效率。1.用于实现基本功能：健康档案中提供

10、了社区内全人群不同时期的基线健 康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康 复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。26二、建立社区居民健康档案的意义2.用于社区卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法对健康档 案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此 基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其 进行评价，至此一个建立在健康档案基础上 的社区诊断完成。图1；图2；图3。27二、建立社区居民健康档案的意义3.用于预测需求：连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。28第三节 社区居民健康档案的基本要求一、真实性

11、二、科学性三、完整性四、连续性五、可用性29一、资料的真实性资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。30二、资料的科学性居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。31三、资料的完整性1.所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区 卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个 部分；2.所记的内容必须完整，能反映病情、就医背 景、病情变化，潜在的危险因素，

12、问题的评价 结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会 三个层次去记录。32四、资料的连续性健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。33五、资料的可用性居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜子里的“死”资料，而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。34第二章 社区居民健康档案 的建立与使用35社 区 居 民 健 康 档 案第一节、居民个人健康档案 建立和使用的基本程序第二节、居

13、民健康档案的维 护及管理规范的 建 立 与 使 用第二章 建立与使用36个人健康档案是一个社区居民连续 、综合、个体化的健康信息记录资料 库。社区卫生服务中心须根据社区居 民卫生服务需求和需要，采取多途径 的信息采集方式，建立居民个人健康 档案。建立健康档案的主体为社区卫生服 务中心（站）的门诊、住院、家庭病 床、预防保健等各服务科室的社区卫 生服务人员。建立健康档案的基本原 则是自愿与政策导向相结合。社 区 居 民 健 康 档 案的 建 立 与 使 用37一、居民个人健康档案建立方式 二、居民个人健康档案建立程序 三、建立居民个人健康档案基本步骤建立居民个人健康档案基本步骤 四、居民个人健康

14、档案的使用第一节 居民个人健康档案建立和使用的 基本程序 381.多元化信息采集方式 3.档案建立原则2.档案建立主体 自愿自愿+ +政策导向政策导向 门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社 区 卫 生 服 务 人 员患者就诊 入户服务疾病筛查 健康体检一、居民个人健康档案建立方式39确定建档对象询问 分类建立健康档案归档保管调用、更新具体流程发放居民联系卡二、居民个人健康档案建立程序40服务 对象 分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康 咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生 服务重点 管理人群本社区常住中老年人、育龄 期和更年期妇女、孕产妇、 03岁儿童、高血压及糖尿 病等部分病种的慢性

15、病病人建档对象 的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档如何确定建档对象如何确定建档对象41（一）填写居民个人健康档案首页（表）（二）填写年检表（三）填写服务记录表（四）填写健康问题目录（长期性和短期性）（五）核查档案各项记录的完整性和准确性，填写居民个人健康档案封面。（六）发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。三、居民个人健康档案建立的基本步骤流程图4243概念各类社区管理人群随访表孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表 （一）填写服务记录表 填写封面 随访表 接诊记录 转会诊记录 （转诊单） （二）填写健康 问题目录 长期性健康问题目录暂时性健康问题目录 填写居

16、民信息卡 长期性健康问题：建档对象存 在的能够长期影响其健康状况 的慢性病、危险生活行为方式 、不良心理状态以及相关的家 族病史和遗传病史等。 暂时性健康问题：指暂时性 的、急性疾病或生活事件。三、建立居民个人三、建立居民个人 健康档案基本步骤健康档案基本步骤44家 庭 健 康 档 案 首 页45个 人 健 康 档 案 首 页46健 康 问 题 目47老 年 人 专 案 首 页48体 检 登 记 表49慢病专案首页50完成了健康档案的建立工作。当已建档居民复诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由社区卫生服务中心（站）导诊人员从居民健康档案室调取该居民的健康档案，由接诊医生根据复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并补充和/或更新长期性健康问题目录、暂时性健康问题目录。四、居民个人健康档案的使用51居 民 健 康 档 案第二节一、居民健康档案的维护调用二、居民健康档案的维护更新的 维 护 及 管 理 规 范三、居民健康档案管理规范52中心（站)入户服务服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象