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1、胎儿先天畸形、生长受 限、巨大儿（肩难产）延时符jiang19f0101OPTION02OPTION03 OPTION胎儿先天畸形胎儿生长受限巨大胎儿（肩难产）目录延时符02胎儿先天畸形定义 胎儿先天畸形是出生缺陷的一种，指胎儿在宫内发生的结构异常。 临床上最常见的严重胎儿畸形有无脑儿、脊柱裂、脑积水。原因发生的原因主要包括遗传、环境、食品、药物、病毒感染等。诊断 诊断的关键在于妊娠期18-24周之间进行B超大结构筛 查。03胎儿先天畸形0102无脑儿（anencephalus） 无脑儿是先天畸形胎儿中最常见的一种，系前神经孔闭合失败所致，由于缺少颅盖 骨，眼球突出呈“蛙样”面容，颈项短，无大
2、脑，仅见颅底或颅底部分脑组织，若 伴羊水过多常早产，不伴羊水过多常过期产，不可能存活。 由于B型超声诊断准确率提高，基本能早期诊断，无脑儿一经确诊应引产。脊柱裂（spinabifida） 脊柱裂属脊椎官部分未完全闭合的状态。脊柱在妊娠8-9周开始骨化，如两半脊柱 不融合则形成脊柱裂。脊柱裂有3种：1、脊椎管缺损；2、两个脊椎骨缺损；3、 形成脊髓部分的神经管缺失。 较大的脊柱裂产前B型超声较易发现，隐形脊柱裂常难发现。脊柱裂患儿的死亡率 及病残率均较高，确诊后应建议引产。04胎儿先天畸形0304脑积水（hydrocephalus）和水脑（hydranencephaly） 脑积水是脑脊液过多（5
3、00-3000ml）地蓄积于脑室系统内，致脑室系统扩张和压 力升高，常压迫正常脑组织。脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。水脑指双侧大 脑半球缺失，颅内充满了脑脊液。 在耻骨联合上方触到宽大、骨质薄软、有弹性的胎头，且大于胎体并高浮，跨耻征 阳性。阴道检查盆腔空虚，胎先露部过高，颅缝宽，颅骨软而薄，卤门大且紧张， 胎头有如乒乓球感觉。严重的脑积水及水脑产前B型超声易发现。有生机儿前诊断 严重脑积水及水脑，应建议引产，处理过程应以产妇免受伤害为原则。单心房单心室 单心房单心室是一种严重的先天性心脏发育异常，预后不良。在B型超声声像图仅 见一个心房、一个房室瓣及一个心室。 在有生机儿前诊断单心房单心
4、室畸形，应建议终止妊娠05胎儿先天畸形0506腹裂（gastroschisis） 腹裂也称内脏外翻，是一侧前腹壁全层缺失所致。 在产前B型超声检查中可发现，随着小儿外科手术技术的提高，腹裂的总体预后较 好，但腹裂伴肝脏突出，死亡率有所上升。对于继续妊娠者，孕期应严密随访羊水 量、胎儿有无肠根阻表现及胎儿生长发育情况。致死性侏儒（thanatophoric） 致死性侏儒是一种致死性的骨骼畸形，表现为长骨极短且弯曲、窄胸、头颅相对 较大，多伴有羊水过多。 B型超声检查可见胎儿长骨呈“电话听筒”样表现，尤以股骨和肱骨更为明显，一 旦发现为致死性侏儒，应尽早终止妊娠。06胎儿先天畸形0708联体儿（c
5、onjoined twins） 联体儿极少见，系单卵双胞胎在孕早期发育过程中未能分离，或分离不完全所致， 多数性别相同。分为：1、相等联体儿：头部、胸部、腹部等联体。2、不等联体儿 ：常为寄生胎。 B型超声诊断不困难。联体双胞胎所涉及的脏器越多越重要，预后就越差。有生机 儿前一旦发现为联体儿，可考虑终止妊娠。足月妊娠应行剖宫产术。21-三体综合征（trisomy 21 syndrome） 21-三体综合征也称为唐氏综合征、先天愚型，是染色体异常中最常见一种，为第 21号染色体多一条所致。该疾病随着母亲的年龄上升发病率增加。 唐氏综合征筛查是产前筛查的重点，目前有妊娠早期胎儿颈项透明层（NT）测
6、定 联合血清学筛查，妊娠中期血清学筛查及外周血无创性产前筛查方法。其诊断主 要依靠细胞遗传学方法。有生机儿前诊断为21-三体综合征，建议终止妊娠。07胎儿生长受限定义小于孕龄儿（SGA）是指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数 以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿。 SGA可分为三种情况：1、正常的SGA：即胎儿结构及多普勒血流评估均未发现异常。2、异常的SGA：存在结构异常或者遗传性疾病的胎儿。3、胎儿生长受限（FGR或IUGR)：指无法达到其应有生长潜力的SGA 。严重的FGR被定义为胎儿的体重小于第3百分位，同时伴有多普勒血流 的异常。低出生体重儿被定义为胎儿分娩时的体重小于250
7、0g。08胎儿生长受限病因1、孕妇因素：（1）营养因素；（2）妊娠并发症与合并症；（3）其他。2、胎儿因素3、胎盘因素4、脐带因素09胎儿生长受限分类及临床表现胎儿发育分三阶段。第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增殖所 有器官的细胞数目均增加。第二阶段（妊娠17-32周）：细胞继续增殖并 增大。第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突 出表现为糖原和脂肪沉淀。胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及 病因分为3类：1、内因性均称型FGR 属于原发性胎儿生长受限，一般发生在胎儿发 育的第一阶段，因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均 小，故称均称型。其病因包括
8、基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性 物质及其他有毒物质。特点：体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值。10胎儿生长受限分类及临床表现2、外因性不均称型FGR 属继发性胎儿生长受限，胚胎早期发育正常 ，至妊娠晚期才受到有害因素影响，如合并妊娠高血压疾病等所致的慢性 胎盘功能不全。特点：新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径 与孕龄相符而体重偏低。3、外因性均称型FGR 为上述两型的混合型。其病因有母儿双方因素 ，多因缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所 致，在整个妊娠期间均产生影响。特点：新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良 不
9、小。11胎儿生长受限诊断1、临床指标 测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小，简单易行 ，可用于低危人群的筛查。（1）子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛 选FGR指标，预测准确率达85%以上。（2）计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=子宫长度（cm）-3*（月份 +1），指数在-3和+3之间为正常，小于-3可能为FGR。（3）人生晚期孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢 时，可能为FGR.2、辅助检查（1）B型超声胎儿生长测量（2）彩色多普勒超声检查（3）抗心磷脂抗体（ACA）的测定12胎儿生长受限处理1、寻找病因 2、妊娠期治疗 治疗越早效果越好，妊娠32
10、周前开始疗效佳，妊娠36 周后疗效差。一般认为，FGR的治疗原则时：积极寻找病因、补充营养、 改善胎盘循环，加强胎儿监测、适时终止妊娠。常见的改善胎盘循环方法 及补充营养的方法有卧床休息、静脉营养等，但治疗效果欠佳。1）一般治疗 2）母体静脉营养 3）药物治疗3、胎儿健康状况监测 13胎儿生长受限4、产科处理（1）继续妊娠指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠为足月、孕妇无合并症及 并发症者，可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。（2）终止妊娠指征：治疗后FGR无改善，胎儿停止生长3周以上；胎盘老化，伴 有羊水过少等胎盘功能低下表现；NST、胎儿生物物理评分及胎儿血流测定等提示胎 儿缺
11、氧；妊娠合并症、并发症病情加重，继续妊娠将危害母婴健康或生命者，均应尽 快终止妊娠，一般在妊娠34周左右考虑终止妊娠，若孕周未达34周者，应促胎肺成熟后 再终止妊娠。（3）分娩方式选择：FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩 过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。1）阴道产：胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分7分 ，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征 时予以引产。2）剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，应行剖宫产结束 分娩。14巨大胎儿定义巨大胎儿指胎儿体重达到或超过4000
12、g。目前欧美国家定义为胎儿体重 达到或超过4500g。今年因营养过剩致巨大胎儿的孕妇有逐渐增多趋势。 巨大胎儿的发生率增加较快，国内发生率约7%，国外发生率为15.1%， 男胎多余女胎。高危因素孕妇肥胖；妊娠合并糖尿病，尤其是2型糖尿病；过期妊娠； 经产妇；父母身材高大；高龄产妇；有巨大胎儿分娩史；种族、 名族因素。15巨大胎儿对母儿影响1、对母体影响 头盆不称发生率上升，增加剖宫率；经阴道分娩主要 危险时肩难产，其发生率与胎儿体重成正比。2、对胎儿影响 胎儿大，常需手术助产，可引起颅内出血、锁骨骨 折、臂丛神经损伤等产伤，严重时甚至死亡。诊断1、病史及临床表现 2、腹部检查3、B型超声检查1
13、6巨大胎儿处理1、妊娠期 对于有巨大胎儿分娩史或妊娠期疑为巨大胎儿者，应监测血糖，排除糖尿 病。若确诊为糖尿病应积极治疗，控制血糖。2、分娩期 估计胎儿体重4000g且合并糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠；估计 胎儿体重4000g而无糖尿病者，可阴道试产，但需放宽剖宫产指征。产时应充分评估 ，必要时产钳助产，同时做好肩难产的准备工作。分娩后应行宫颈检查，了解有无软产 道损伤，并预防产后出血。3、预防性引产 对妊娠期发现巨大胎儿可疑者，不建议预防性引产。因为预防性引产 并不能改善围产儿结局，不能降低肩难产率，反而可能增加剖宫产率。4、新生儿处理 预防新生儿低血糖，在出生后30分钟监测血糖。出生后1-
14、2小时开始 喂糖水，及早开奶。轻度低血糖者口服葡萄糖，严重低血糖者静脉输注。新生儿易发生 低钙血症，应补充钙剂，多用10%葡萄糖钙1ml/kg加入葡萄糖液中静脉滴注。17肩难产定义胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩 出胎儿双肩，成为肩难产。超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿， 且事先无法预测。高危因素产前高危因素有：巨大胎儿；既往肩难产病史；妊娠期糖尿病； 过期妊娠；孕妇骨盆解剖结构异常。产时需要警惕的因素有：第一 产程活跃期延长；第二产程延长伴“乌龟症”（胎头娩出后未发生外旋 转而又回缩至阴道）；使用胎头吸引器或产钳助产。18肩难产对母儿影响1、对母体影响 产后出血和会阴裂伤；其他并发症包括阴道裂 伤、宫颈裂伤、膀胱麻痹、子宫破裂、生殖道瘘和产褥感染等严重并发 症。2、对胎儿及新生儿的影响 臂丛神经损伤，多数为一过性损伤； 其他并发症还包括锁骨骨折、股骨骨折、胎儿窘迫、新生儿窒息，严重时 可导致颅内出血、神经系统异常，甚至死亡。诊断当较大胎头娩出后，胎颈回缩，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻， 除外胎儿畸形，即可诊断为肩难产。19肩难产处理1、请求援助和会阴切开2、屈大腿法 3、耻骨上加压法4、旋肩法5、牵后臂娩后肩法6、四肢着地法当以上方法均无效时，最后的方法包括胎头复位法、耻骨联合切开、断 锁骨法。谢谢您的聆听2017.4.52 0 1 7
