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1、受体阻滞剂与抗心律失常作用江西省人民医院心血管内科江西省人民医院心血管内科 洪洪 浪浪心血管领域使用最广泛的药物l冠心病l高血压病l慢性稳定性心衰l心律失常唯一降低死亡危险的抗心律失常药所有原因的死亡 心律失常的死亡或心脏骤停受体阻滞剂胺碘酮 英卡胺/氟卡胺莫雷西嗪0.25 0.5 1 2 4 0.25 0.5 1 2 4相对危险度 相对危险度死亡率死亡率 死亡率死亡率 CAST=Cardiac Arrhythmia Suppression Trial Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994，74：674-680受体阻滞剂的分类l按照阻滞受体类型 非选择性受体阻
2、断药：如普萘洛尔等。 选择性1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔和比索 洛尔等 l按照内在拟交感活性l按照药物动力学特征 脂溶性：有首过效应，生物利用度低，半衰期短。 水溶性：半衰期较长 平衡代谢性：比索洛尔 脂溶性，低首过效应，生 物利用度高，半衰期长卡维地洛 强首过效应，生物利用 度低亲脂性/心脏选择性/无ISA的药物才有好的效益相对1内在脂溶 选择性拟交感作用 性阿替洛尔比索洛尔 + 低卡维地洛 高美托洛尔 中普萘洛尔 高常用受体阻滞剂的药理特点受体阻滞剂抗心律失常机制l广泛的离子通道作用l中枢性抗心律失常效应l受体阻滞作用（交感神经分布及兴奋水平）抑制各种起搏细胞的快速发放或折返活动。抑制
3、QTc间期延长的作用,减少心肌复极离散。中枢神经系统中,脂溶性受体阻滞剂的抗室颤作用治疗心律失常的独特的机制l广泛的离子通道作用(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激动剂 儿茶酚胺蛋白激酶ANa+内流K+外流Ca+内流类似III类药类似I类药类似IV类药广谱抗心律失常药Vagus nervesSympathetic nerves中枢性抗心律失常作用亲脂性药物进入血脑屏障有此作用。抗室颤作用相对强。同时有可能引起中枢神经系统症状（嗜睡）亲脂性受体阻滞剂心率减慢电稳定 受体受体阻滞剂治疗心律失常的机制阻滞剂治疗心律失常的机制受体阻滞作用l与心脏不同部位肾上腺素
4、能受体分布有关交感神经末梢分布丰富的窦房结、房室结作用明显对心房肌、心室肌的影响较小受体阻滞剂治疗心律失常的机制对窦房结的作用l抑制4相自动除极，降低自律性，减慢心率。l不仅影响自律性而且影响变时性l对病态窦房结作用比正常窦房结的作用更明显l对窦速、窦房折返性心动过速治疗作用好受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用对房室结的作用l明显延长房室结不应期， 减慢传导l房室结参与的心动过速疗 效较好AVNRTAVRT（顺向型）房速、房扑、房颤引 发的快速心室率受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用浦肯野 氏纤维影响较小，对QT间期大多延长，但使 QTc缩短旁路前向和逆
5、向传导的不应期和传导时间不 影响一般性快速心律失常临床状况 推荐 证据 水平 类别 窦性心动过速 C不适当窦速 C室上性快速心律失常指南 中华心血管病杂志2005 ,33(1)2-15室上性心律失常临床状况 推荐 证据 类别 水平局灶性房速急性期治疗 血流动力学稳定的复律 a C 室率控制(排除洋地黄中毒) C局灶性房速的预防性治疗 反复发作有症状 C 房扑急性期治疗 难以耐受者的室率控制 a C 血流动力学稳室者室率控制 C室上性快速心律失常指南 中华心血管病杂志2005 ,33(1)2-15室上性心律失常临床状况 推荐 证据 类别 水平局灶性交界性心动过速 a C非阵发性交界性心动过速 a
6、 C妊娠时室上速 急性转复 a C 预防治疗 美托洛尔 B普萘洛尔 a B室上性快速心律失常指南 中华心血管病杂志2005 ,33(1)2-15联合应用地高辛和一种受体阻滞剂或者钙离子通道拮抗剂控 制心率.个体化的治疗剂量以免心动过缓（B） 心梗、心衰、外科手术前后、房颤转律后预防使用 药物控制心室率（beta受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离 子通道阻滞剂）。（B） 在无预激时，紧急情况时静脉内应用受体阻滞剂或者 钙离子通道拮抗剂（B) 几乎全部的病例可应用受体阻滞剂或者钙离子通道拮 抗剂控制心率到生理学范围中IIa类I类房颤中的应用 标本兼治ESC 2004 -阻滞剂专家共识 2006 ACC/
7、 AHA/ /ESC房颤指南唯一一个可同时治疗房颤及其基础疾病的药物！唯一一个可同时治疗房颤及其基础疾病的药物！l在随机临床试验中，受体阻滞剂是目 前唯一一个能有效控制危及生命的室性 心律失常及阻止猝死的抗心律失常药。2006ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death室性心律失常室性心律失常室性心律失常AMI后早期控制心律失常（i.v.）I AAMI后晚期控制心律失常 I A心衰和心梗后预防心源性
8、猝死 I A室性早搏 控制80%2006 -阻滞剂在心血管疾病临床应用中国专家共识ESC 2004 -阻滞剂专家共识高血压一级预防高血压一级预防利尿剂美托洛尔随访年数510(p=0.017, n=3 234)MAPHY 研究 危险性降低 30%累计数量.美托洛尔组猝死危险性降低美托洛尔组猝死危险性降低急性心肌梗死后急性心肌梗死后 二级预防二级预防安慰剂美托洛尔(p=0.002, n=5 474) 随访年数123 Follow-up Months5个研究荟萃分析 危险性降低 42%心力衰竭心力衰竭安慰剂美托洛尔 CR/XL61218(p=0.0002, n=3 991)MERIT-HF 研究 危
9、险性降低 41%12累计数量.120Olsson G et al Am J Hypertens 1991Olsson G et al Eur Heart J 1992MERIT-HF Study Group, Lancet 1999累计百分比50防治猝死的机制室颤阈值升高60%80中枢性作用：切断交感神经，使 交感神经减弱，迷走神经作用加强。减慢心率，猝死室颤均有心率 增快心电活动稳定预防心源性猝死疾病 推荐类别 证据水平长QT综合征 I B儿茶酚胺性VT I C有症状的右室特发性室速 IIa C植入除颤器的室性心动过速心衰 I A 无法植入ICD的室性心动过速心衰 IIb C有心肌缺血可能或
10、不能排外心肌缺血的多形性室速 I B急性心肌缺血引起的持续性室速 I C2006ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Deathl二尖瓣脱垂l肥厚性心肌病l嗜铬细胞瘤l主动脉夹层动脉瘤l心脏搭桥l甲状腺功能亢进与猝死相关的高交感状态伴发的心律失常2004 ESC受体阻滞剂专家共识文件围手术期心律失常特征l发生率高。l体内儿茶酚胺的含量明显升高。l心率较快，甚至极快，可直接引发室颤 ；l其他抗心律失常药物的治疗效果差；l对患者影响大：可影响手术恢复，延长 住院时间，增加患者费用，增加手术的 死亡率江西省人民医院围手术期心律失常非心脏手术中的应用用药的适应证 推荐 证据
