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1、 心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题南京医科大学第一附属医院黄元铸 2008.4.1.前言人们早已发现心率较快的小动物的寿命较短，而心率较慢的大动物，寿命较长。这一心率与寿命负相关现象除人类外，存在于所 有哺乳动物。人类的平均心率为70次/分左右，其预期寿命为80岁，有人预测，将人类平均心率由70次/分减少到60次/分可使预期寿命增加到93.3岁。心率的重要性 心率（HR）是心肌耗氧量的最主要决定 因素HR下降可增加缺血阈值，改善心肌做功HR是一个独立危险因素的证据，既来自 Cohort研究（有相同统计要素的一组人） 也来自前瞻性双盲临床试验问题之一 普通人群中，HR对预后有何意义？五大流
2、行病学研究评估了心率与CHD与 CV病的关系lFramingham Heart StudylNational Health Examination SurverylMultifactor Primary PreventionlTrial in GoteberglChicago Heart Association结论共入选30000表面健康的人（大多为中年 男性），随访5年36年结果：各种原因死亡与心血管病死亡的 危险随HR升高而递增，特别是心率84次 /分时，不论性别或种族如何，死亡率均一 致性地与HR升高相关与HR60次/分比较，HR9099次/分者, 死亡率要高3倍!(主要死于冠心病) 问
3、题之二 心率是否是高血压病人的重要预后因素?l 与血压正常对照组相比,高血压病人,静息时心率明显较快l4530例高血压随访观察显示,心率85次/分者死亡率比65次/分者高1倍,且此与有无传统的冠心病危险因素无关问题之三 心率对老年人是否是预后因素?l一项大型高危老年人群研究显示,在调整其他混杂因素后,心率每增加5次/分,其心梗与猝死危险性增加14% 问题之四（1） 急性心梗病人心率是否是一个重要预后 因素?l根据病人住院时心率快慢,并随访一年分 析显示,如入院2小时内心率由小于90次/分 增加到大于100次/分,则总死亡率增加1倍.l进一步分析死亡率与住院期间或出院前 最高心率的关系显示,与7
4、090次/分相比, 100次/分者,死亡率增加达4-6倍.问题之四（2）入院时心率90次/分者比90次/分者严 重心衰发生率要高10倍之多.(1990年)将病人进一步分为无心衰或轻、中、重 度心衰组后,心率快慢仍是死亡率的重要预 报因子。例如,轻至中度心衰病人中,入院 90次/分者死亡率要比70次/分者高23倍 .问题之五 我们从冠心病随机对照研究中对心率问 题获得哪些信息?l多项-B试验均一致地显示可降低心梗 后病人心源性猝死率,心血管死亡率与再梗 死率l对16500例(11个前瞻性研究)心梗后病 人研究显示,无内源性拟交感活性的-B对心 率与死亡率降低的效益最大;死亡率降低与 心率减慢之间
5、有明显线性关系,即每减少10 次/分心率可使死亡率降低1520% ！问题之六心肌梗死存活者用-B后临床预后有何改 观?l11个随机对照研究显示,心率与心梗面积 (R=0.97.P90100HR intervals in bpmAMI incideneceFigure 4. Incidence of acute myocardial infarction (AMI) adjusted for age during a 5-year follow-up period among 10,000 men divided into baseline heart rate (HR) classes. No
6、te the significant increase in AMI incidence with increasing HR. Reproduced from Medalie J.H., Kahn H.A. Neufeld H.N., Riss E,., Goldbourt U. (1973). Five-year myocardial infarction incidence-II. Association of single variables to age and birthplace. J. Chronic Dis 26,329, reprinted with permission
7、from Elsevier Science.Nonfatal0.53421 Relative riskFatal TotalNonfatalFatal TotalCV eventsAMIFigure 5. Relative risks of cardiovascular (CV) events and acute myocardial infarction (AMI) for a heart rate increase by 40 bpm in 5,209 individuals with hypertension enrolled in the Framingham Study and fo
8、llowed for 36 years. Note that the heart rate-linked risk increase was particularly great for fatal events. Modified from Gillman M.W. et al. (1993). Am Heart J 125, 1148.Figure 6. Incidence of sudden death (SD) during a 26-year follow-up period in individuals enrolled in the Framingham Study, divid
9、ed into baseline heart rate quintiles (Q1=heart rate 87 bpm). Among the men ,risk increased progressively with increasing heart rate, while the trend among the women was much less clear and statistically insignificant. Modified from Kannel W.B. et al. (1985). Am Heart J 109,876.6420WomenMenp=NSP84He
10、art rate (bpm)Incidence/1,000 men/ 2 Yrs6050403020100CHD CVD All-causeFigure 16. All- cause mortality, mortality from cadiovascular disease (CVD), and mortality from heart disease (CHD), in 5,209 men followed from 36 years in the Framingham Study. All types of increased progressively with increasing
11、 heart rate. Modified form Gillman M.W. et al. (1993). Heart J 125, 1148. Reprinted with permission from Mosby Year Book.1.000.950.900.8501234567891011 12MonthsSurvivalHeart rate (bpm)89Figure 17. Survival cures for 1,044 AMI patients stratified by admission heart rate. Mortality during the 12-month
12、 follow-up period was substantially higher in patients with heart rates 89 bpm than in those with lower heart rates, and lowest in patients whose heart rate was 90次/分平板运动试验未能达到预期最大心率的 85%（死亡率独立预测因素）最大运动量后第一分钟内心率减慢4500045000例陈旧性心梗患者，其中例陈旧性心梗患者，其中26%26%合合 并糖尿病，并糖尿病， 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗后治疗后1 1年死年死 亡率亡率低于无糖尿病者
13、低于无糖尿病者，而与糖尿病有关，而与糖尿病有关 的并发症并无增加。的并发症并无增加。Remember迄今为止对心率的研究充分揭示心 率增快不仅是心血管病的一个独立危 险因素，而且是预后不良的一个标志 物!如何减慢心率已成为心血管病防治 的另一个重要的目标!心率增快的临床重要性大量资料证实，慢性心率增快不仅是 一个重要的独立危险因素，而且还是一个 预后不良的Marker.专家们呼吁应该像关注血压一样关注 心率快慢。Cut off level 83次/min8085bpm应考虑是病理性的。受体阻滞剂治疗的目标心率慢性冠心病：静息心率减慢至50 60次和/或轻度活动时 心率增快不超过20 次/分（B
14、raunwald心脏病学，2005年第七 版）慢性心力衰竭：静息心率降至55 60次/分，似可反映病人的受体功能易获 得充分阻滞。高血压伴心率增快者，目标心率同上 （尤其是糖尿病患者，心率快是病情严重， 预后较差的重要标志物）心率这一指标测定容易，信息无限，意 义重大，但仍重视不够，值得今后特别关注 ！如同高血压需要降压达标一样，对使用 受体阻滞剂治疗的患者心率达标也非常重要 ，以最大程度地降低患病率与死亡率！最新发现基于心率增快是心血管病的一个重要危险因素 。国外近年已开发出窦房结其搏电流的特异性抑 制剂，其中之一命名为If电流或超极化激活电流 ，药名为Ivabradine，本药对心肌收缩力
15、与冠状 动脉张力无影响。亦不减慢房室传导与心室复极 过程，但动物试验发现，本药除能减慢窦性心率 外，对缺血心肌，顿抑心肌可改善其收缩力（通 过减慢其心率起作用）。故本药是一种有希望的 治疗稳定性心绞痛药物。 The effects of a reduction in Heart RateLower O2 consumption Improved diastolic Coronary flow Anti ischemic effects Increased VF threshold Antithrombo-atherosclerotic effects Prevention of ischemi
16、c event Prevention of Cardiomyopathy 最新研究Stable CHD, n=24913名， F/U 15 years。结果：全因死亡，心血管死亡与再住院率均与心 率快相关（p0.0001）HR83次/分者 HR为1.32 （CI 1.19-1.4）大规模、多中心、前瞻性随访研究ProcoralarProcoralar ( (IvabradineIvabradine) ) 5mg5mg First Selective First Selective and specific Iand specific If f inhibitor inhibitor ServierServier-France-FranceHeart Rate作为一个确定无疑的心血管危险因素，不应再被忽视！小动物大动物
