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1、心力衰竭的非药物治疗北京大学人民医院 郭继鸿心力衰竭多数是器质性心脏病晚期表现，美国每年新发生心力衰竭的患者达40万，我国远远超过这一数字。这些患者中不少人生活受到了很大限制，已成为功能性的残疾人。近50年来，对心力衰竭的病理生理、发病机理进行了广泛深入的研究，同时提出了很多新的治疗方法。前 言Eugene Braunwald系美国哈佛大学医学院国际著名教授，自1950年9月开始致力于心力衰竭的研究，到2000年阿姆斯特丹欧洲心脏病学会，整整经历了50年。前 言各种原因的心力衰竭均可分成三个阶段：n无症状性心力衰竭：(Silent heart failure)左室功能衰竭，EF值3个月，并已进
2、入临床试验。全人工心脏二、心脏移植心脏移植1967年2月南非的Barnard医师在南非首都开普敦成功完成了人类第一例同种异体原位心脏移植术n虽然术后病人仅存活了18天而死于肺部感染，但这一创举令全世界瞩目和震撼，其开创了心力衰竭非药物治疗的新纪元，对终末期心衰的概念提出了挑战。1967.02.12. Louis Washkansky ，57 岁心脏移植n1968年，全世界17个国家的60多个医学中心共做了102例心脏移植手术，但因排斥反应和感染，病人大多死亡，很多中心因此而停止了这一工作。直到1980s年代，由于环孢素（Cyclospoine）的问世，心肌保护技术的改进，外科技术的提高，使心脏
3、移植手术逐渐成熟。心脏移植n目前在不少国家，心脏移植手术已成为常规手术，全球已有近10万患者接受了这一治疗，手术的成功率达95以上，术后5年的生存率76以上，最长存活者已达30余年，心脏移植术后的病人甚至还能参加马拉松比赛。心脏移植心脏移植的适应证：1药物及其他药物方法无法治愈的终末期心衰病人，2肺动脉压力25mmHg者多数半年内将发生猝死。 心脏移植心脏移植n心脏移植的分类：1原位心脏移植术：先将受体衰竭的心脏切除，再在原位移植同种异体者的供体心脏，此型约占心脏移植术的99。手术时在上下腔静脉处切除原位心脏，供体心脏放入后按左房、右房、肺动脉和主动脉顺序，用特殊的缝合线做端端吻合。心脏移植供
4、体心脏在右房做切口同受体心脏吻合上腔静脉、主动脉、肺动脉端端 吻合，供体心窦房结完好心脏移植2异位心脏移植术：这一术式将不切除心衰患者的心脏，而将供心与受心形成并列缝合。移植后两个心脏按照各自的心率，不同步地收缩射血。其主要优点是发生排斥反应时，受体心脏仍可维持循环，等待再次心脏移植。但异位心脏移植术的术式复杂，并发症较多，因此仅在心衰患者伴有肺动脉高压，受体体重供心者体重的20，或找不到合适供体等特殊情况下才考虑施行这种手术。 心脏移植异位心脏移植心脏移植合并症：感染：4070%，是移植后死亡最常见的原因。排斥反应疗 效：50%恢复工作40%恢复心功能I级，恢复正常生活6年存活率达60%心脏
5、移植n我国心脏移植手术于1978年4月做了首例，其是一位38岁、风心病心脏瓣膜病的患者，术后109天死于排斥反应，上海瑞金医院张世泽医师执刀做的这一例成为亚洲第一例心脏移植术。近几年国内已有数十家单位开展了这一手术，手术成功率达80，1年生存率96，国内心脏移植术后最长存活者已达11年。心脏移植n评价：感染和排斥反应是心脏移植术后死亡的常见原因。排斥反应分成：1、超急期：术后即发生；2、急性：术后5-7天发生，3个月内发生率最高。3、慢性：晚期发生，影响长期生存。为防治排斥反应，患者需终生服用免疫抑制剂，常需环孢素、皮质醇、霉酚酸酯等药物联合应用。心脏移植术是终末期心衰患者有效的治疗方法，患者
6、心脏移植后50可恢复工作，多数病例能恢复正常生活。心脏移植三、心脏辅助装置其可单独替代右室或左室或双室功能的各种人工血泵。辅助右室：右房引出，泵入主肺动脉辅助左室：左房、左室心尖 部引出， 泵入主动脉心脏辅助装置心室辅助装置心脏辅助装置n应用n心外科术后n慢性心衰心脏移植过度期nAMI后等n评价植入12年内存活率80100%心功能从IV级多数恢复到I级随身携带的血泵放 置在前腹壁心脏辅助装置n并发症n发生率 3090%n血栓栓塞1050%n感染心脏辅助装置n左室辅助装置临床应用的三个阶段：n床旁临时左室辅助装置n携带式临时左室辅助装置n全埋藏式（永久型）左室辅助装置心脏辅助装置1.床旁临时心室
7、辅助装置心脏辅助装置1.床旁临时心室辅助装置心脏辅助装置2.携带式临时 心室辅助装置心脏辅助装置是服装模特？还是顽固性心衰？心脏辅助装置是服装模特？还是顽固性心衰？2.携带式临时 心室辅助装置推车式电池心脏辅助装置3.全埋藏式（永久型）心室辅助装置心脏辅助装置3.全埋藏式（永久型）心室辅助装置心脏辅助装置2004年世界首例置入永久型心室辅助装置3.全埋藏式（永久型）心室辅助装置2004年世界首例置入永久型心室辅助装置心脏辅助装置四、背阔肌心脏成形术n手术方式1. 游离心衰病人背阔肌，并进入左胸腔2. 用背阔肌包裹左室、右室3. 植入特殊同步触发起搏器 背阔肌成形术治疗机制1. 包裹心脏肌肉的捆
8、扎作用阻止心脏过度扩张2. 包裹肌肉的收缩期主动收缩增强了心脏泵血3. 促进心肌的血管新生和血液供应 背阔肌成形术手术方式：背阔肌成形术背阔肌与心肌的同步需要特殊起搏器触发背阔肌成形术触发器感知线刺激电极发放电刺激背阔肌成形术n 疗效评价1. 延迟心脏移植时间2. 死亡率下降3. 5年存活率达60%以上4. 目前最长已存活12年 国内3例目前都存活(13年)背阔肌成形术五、左室减容术又称巴迪斯塔手术（Batista），为巴西医师Batista 1995年首创，主要方法为切除左室部分肌肉，使扩张的左室容积缩小，又称左室部分切除术（Partial Left Ventriculectomy）左室减容
9、术又称巴迪斯塔手术（Batista），为巴西医师Batista 1995年首创，主要方法为切除左室部分肌肉，使扩张的左室容积缩小，又称左室部分切除术（Partial Left Ventriculectomy）左室减容术方法 1. 全麻，体外循环2. 切除前后乳头肌间的左室短轴径的1/43. 二尖瓣成形术或置换术左室减容术n左室减容术术中所见左室部分切除后端端吻合左室减容术疗 效 ：1. 右室舒张末径83mm下降到58mm2. EF值15.7%上升32.7%（23.78.8%）3. 术后心功能恢复I级达57% 死亡率：1. 围手术期 222%2. 2年存活率达 55%死亡原因：心衰、出血、感染、
10、心律失常术前术后左室减容术六、心室机械复形装置心室机械复形装置心室机械复形装置（ventricular Reshaping）n方法：1. 应用高科技技术，制成聚酯网，又称Acorn心脏支持网。缝合套在心衰心脏心室的外面。2. 该心脏支持网可设心脏长轴向上扩张，而短轴扩张受限。机制：1.正常心脏长轴的功能（对收缩）远大于短轴，而心衰患者两者的比例缩小，造成心衰心脏呈球形扩张。心室复形装置的特殊物理性能，能促进心衰心脏的左室几何学的正常化。即从患者的球形恢复到更加正常的椭圆形。2. 左室几何学的正常化，可改善其收缩功能和顺应性。正常心衰球形心心室机械复形装置心室机械复形装置n临床效果：心衰犬及临床
11、初步应用结果令人鼓舞1. 术后患者LVEF值增加，心功能改善，双室容积减小。2. 心肌收缩功能改善，心肌细胞肌浆网吸收钙的功能提高。3. 最令人兴奋的是防止心室继续扩张时，心肌的生化紊乱状态得到纠正。n手术过程心室机械复形装置n评价：这一技术在心脏几何形状恢复正常的过程中，心肌生化功能、机械功能的改善，提示心衰发展过程中，心脏的扩大是心衰恶化的重要影响因素，这是过去被忽视的环节。七、干细胞移植治疗心衰干细胞移植治疗心衰n干细胞是一种特殊种类的非特异细胞，是未定向细胞，有未定向分化，自我更新的能力。在接受到特定信号后才分化为特化细胞，成为有特定功能的细胞。（例如有收缩功能的心肌细胞）n这种多能干
12、细胞有潜在的能力分化为200多种以上不同的特化细胞。肝心肌脑骨髓骨骼肌骨 骨 髓 髓 干 细 胞骨髓干细胞脂肪细胞血细胞n因此人体胚胎的发育过程几乎可以看成是非特异细胞经自我更新（细胞分裂）产生全部自体的特化细胞的过程。合子囊胚外胚层中胚层内胚层生殖细胞受精卵（全能干细胞）干细胞移植治疗心衰n1998年人类首次从早期人胚胎分离和培养了这种胚胎干细胞。n其后有证实在一定条件下，胚胎干细胞确实能成为几乎全部身体的特化细胞，有产生替代各组织和器官细胞的潜力如心脏。n此后，研究者又在胎儿组织中分离出另一类的多能干细胞：成体干细胞，可产生胚胎干细胞一样的能力。干细胞移植治疗心衰干细胞分类：1. 胚胎干细
13、胞：来自早期45天的胚胎。2. 成体干细胞：来自已分化特定的组织中。干细胞移植治疗心衰干细胞的两个特性1.增殖：是干细胞在很长时间内自我更新，准确复制自己2.分化：是干细胞（非特化细胞）转变为组成身体的特化细胞的过程。在这种过程中，基因在复杂的调控方式下，某基因被活化，其他基因则失去活性，分化的结果产生了特殊结构、执行特定功能的细胞。定向分化：指干细胞在特定条件下，被诱导成为某种类型的特化细胞的过程。干细胞移植治疗心衰成体干细胞在体内的特点1.数目稀少：难以识别，分离和纯化2.长期增殖：（长期自我更新）而不分化3.分布广泛：在脑、骨髓、外周血管、皮肤、骨骼肌、肝脏、 胰腺等均已发现干细胞移植治
14、疗心衰骨髓移植是细胞移植治疗疾病（血液病）成熟技术骨髓含：1.造血干细胞：扩增形成各种类型血细胞 2.间充质干细胞：形成骨、软骨及脂肪造血干细胞间充质干细胞红细胞多能干细胞淋巴祖细胞髓系祖细胞骨血 血 小 板 小 板血小板白细胞造血间充质干细胞移植治疗心衰畸胎瘤：来源于性腺或胚胎剩件中的全能干细胞，进一步分化为2个以上胚层的多种组织成分，排列结构错乱。根据外观又可以分为囊性和实性2种；根据组织分化程度不同，又分为皮样囊肿（dermoid cyst，也称成熟畸胎瘤或良性畸胎瘤）和不成熟畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。畸胎瘤常发生于卵巢和睾丸，偶尔可见于纵隔、骶骨部腹膜、松果体等部位。干细胞移植治疗心衰干细
15、胞移植治疗心衰的本质：n移植来的干细胞，在一定条件下诱导分化，形成新的具有心肌细胞形态及功能的细胞n将MI、心衰的死亡或病态心n肌细胞置换，而恢复心功能。干细胞移植治疗心衰干细胞移植方式：n外科有创性：直视下心肌注射n内科微创性：经冠脉注射 经周围静脉注射经心内膜注射自体骨髓 干细胞、 骨骼肌成 肌细胞冠脉注入开胸心外膜导管心内膜进入 心肌经一定 条件处 理第1周与相邻细 胞相连接第2周形成肌样结构 自发跳动同时有血管组织形成干细胞移植治疗心衰结果：1. 有明显的心肌细胞组织再生，2. MI面积下降40 3. 死亡率下降684. 心室腔扩大减少了265. LVEF值：2029n不仅有新生的心肌
16、，心肌中还有相应的血管供血干细胞移植治疗心衰骨骼肌干细胞：n位于骨骼肌中少量干细胞，包括卫星细胞、SP细胞等，可诱导分化成 心肌细胞。n骨骼肌干细胞对缺血缺氧耐受能力强，移植后可在受损的心肌存活、 增殖甚至在纤维瘢痕内也能形成心肌样细胞。（但增生能力有限，取 材不便）骨髓间充质细胞：n具有多向分化能力的干细胞n自体移植无排异干细胞移植治疗心衰八、心室再同步（CRT）起搏治疗心衰双室起搏治疗顽固性心衰是近年来出现的新方法，与前7种心衰非药物治疗方法相比，其简单易行，疗效肯定，是世界范围内心衰治疗研究的热点。 心室再同步（CRT）起搏治疗心衰A.19941998: IIb(可以做) DDD 治疗心衰B.19982002: IIa(应当做) CRT 功能指标改善C.20022005.5: I(必须做) CRT或CRT-D, 总死亡率显著下降
