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1、大连医科大学附属第一医院 姜一农糖尿病患者的降压治疗临床病例简介（1）n女性，70岁，有高血压家族史。n主诉：反复头晕、头痛15年，加重3天。n现病史：15余年前始出现头晕、头痛症状， 于当地医院就诊发现血压升高，最高 180/100mmHg，间断口服降压药物硝苯地 平片、复方降压片等控制血压，平素血压 波动于140-160/80-90mmHg之间。无胸痛及 呼吸困难。近三天上述症状加重，外院血 压测定170/98mmHg。临床病例简介（2）n既往史：2型糖尿病史20年，口服药物控制血糖， 平素空腹血糖波动于7-9mmol/L左右，无视物模糊 ，四肢末梢麻木。3年前始尿检出现蛋白尿+，时 有2
2、+。n体格检查：BP 176/94mmHg ，P 70次/分，BMI： 30.5kg/m2。口唇无发绀。肺呼吸音清，未闻及干 、湿性啰音。心界向左下扩大，心律齐， A2P2， 各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，双下肢轻度浮肿。 临床病例简介（3）n辅助检查： 血Rt：未见异常；尿Rt：Pro(+),余未见异常； FBG: 8.9mmol/L HbA1C:8.2% 肝功能： ALT:17IU/L AST:22IU/L ALB:39.7g/L, Glob:25g/L 肾功能： Cre:134umol/L 血 脂： Chol:5.5mmol/L TG:3.4mmol/L LDL-C:3.6mmol/L H
3、DL-C:1.1mmol/L 血尿酸：389 umol/L ECG： 大致正常 治 疗（1）n根据上述临床资料第一步降压治疗方案？降压外其他综合因素干预？进一步检查？ 治 疗（2）n生活方式干预：减重，目标：BMI 160 or DBP90 mmHg 总胆固醇 5.2mmol/L HDL 0.9mmol/L 目前吸烟 已知微量白蛋白尿HOPE investigators Lancet 2000;355:253-259雷米普利雷米普利 安慰剂安慰剂 相对危险降低相对危险降低 P P值值 ( (n=1808) (N=1769)n=1808) (N=1769) (95% CI) (95% CI) 主
4、要联合终点主要联合终点 ( (心肌梗塞，心肌梗塞， 277(15.3) 351(19.8)277(15.3) 351(19.8) 25%(12-36) 0.0004 25%(12-36) 0.0004中风和心中风和心血管死亡血管死亡) )主要终点事件主要终点事件 心肌梗塞心肌梗塞 185(10.2) 229(12.9)185(10.2) 229(12.9) 22% (6-36) 0.01 22% (6-36) 0.01中风中风 76(4.2) 108 (6.1) 33% (10-50)76(4.2) 108 (6.1) 33% (10-50) 0.0074 0.0074心血管死亡心血管死亡 1
5、12(6.2)112(6.2) 172(9.7)172(9.7) 37% (21-51)37% (21-51) 0.00010.0001主要终点HOPE investigators Lancet 2000;355:253-2590.060.050.040.030.020.010.00Kaplan .Meier Rates雷米普利安慰剂0 500 1000 1500 天P P0.00740.0074HOPE investigators Lancet 2000;355:253-259瑞泰显著减少糖尿病高危患者卒中发生2033%DCCT/EDIC 早期强化治疗对高血压患病率的影响DCCT 结束患病率
6、(%)* p .05, 强化 vs 常规DCCT/EDIC(年)0102030405012345678原强化治疗组原常规治疗组High and vary high subjects2007ESC各种药物适应证比较 (1)噻嗪类 利尿剂受体阻滞剂钙拮抗剂 （二氢吡啶类）钙拮抗剂 （维拉帕米/地尔硫卓 ）单纯单纯 收缩缩期高血压压 （老年人）心绞绞痛单纯单纯 收缩缩期高血压压 （老年人）心绞绞痛心衰心梗后心绞绞痛颈动颈动 脉粥样样硬化黑人高血压压快速型心律失常LVH室上性心动过动过 速青光眼颈动颈动 脉/冠状动动脉粥样样硬 化妊娠妊娠 黑人高血压压 各种药物适应证比较 (2)ACE 抑制剂ARB利
7、尿剂（醛固酮拮抗 剂）袢利尿剂心衰心衰心衰终终末期肾肾病左室功能不全心梗后心梗后心衰心梗后糖尿病性肾肾病 糖尿病性肾肾病蛋白尿/微量白蛋白尿 非糖尿病性肾肾病LVH LVH房颤颤 颈动颈动 脉粥样样硬化代谢综谢综 合征 蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI诱发诱发 的咳嗽 房颤颤 代谢综谢综 合证证 Ang肾小球毛细血管内压单个肾单位的GFR机械和氧化应激 蛋白尿NF-B活化TGF-炎性介质趋化因子粘附分子巨噬细胞浸润肾小球硬化 小管间质纤维化先天性或获得性肾单位数量减少Ang在糖尿病肾病进展中的作用心血管危险因素的强化干预n生活方式n高血压n高血糖n高血脂STENO-2研究：强化治疗的达标比例Gae
8、de P. et al., N Engl J Med 2003; 348:383-93.HbA1c6.5%胆固醇 4.5 mmol/l甘油三酯 1.7 mmol/l收缩压 130 mm Hg强化 常规p0.0001p=0.06p=0.19p=0.001强化 常规强化 常规强化 常规%01020304050607080舒张压 80 mm Hgp=0.21强化 常规Steno 2研究 强化治疗对心血管复合终点的影响P Gaede, et al. NEJM 348:383-393, 200380 72 70 63 59 50 44 41 1380 78 74 71 66 63 61 59 19No.
9、 at Risk常规治疗强化治疗012243648607284960102030405060 P=0.007常规治疗强化治疗随访时间（月）主主 要要 复复 合合 终终 点点CARDS 阿托伐他汀对糖尿病患者复合终点的影响相对危险下降 37% (95% CI: 17-52) ，P=0.001 年328305 694651 10741022 13611306 13921351 阿托伐他汀安慰剂 14281410安慰剂组 127 事件阿托伐他汀 83 事件累积风险 (%)051015012344.75Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. L
10、ancet. 2004;364:685-696.获益比其它他汀 更早Effect of lower targets for blood pressure and Effect of lower targets for blood pressure and LDL cholesterol on atherosclerosis in diabetes: LDL cholesterol on atherosclerosis in diabetes: the SANDS randomized trialthe SANDS randomized trial 研究背景：糖尿病患者的心血管病（CVD）危险因
11、素 增加，但目前仍缺乏更有力的危险因素控制目标。 研究目的：比较2型糖尿病并有亚临床动脉粥样硬化患 者在强化治疗组（LDL-C70 mg/L;SBP 115 mmHg ）与标准治疗组（LDL-C 100 mg/dL;S BP 130 mmHg）的动脉硬化进展情况JAMA. 2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689.Effect of lower targets for blood pressure and Effect of lower targets for blood pressure and LDL cholesterol on atherosclerosis in
12、 diabetes: LDL cholesterol on atherosclerosis in diabetes: the SANDS randomized trialthe SANDS randomized trial试验设计：试验性质：随机、开放、双盲 起止时间：2003.42007.6（3年）参与单位：位于美国俄克拉荷马州、亚得桑那州、南达科他的4个临床中心试验者：499名美国印地安人，男女不限，年龄40岁，既往无CVD事件试验方法：将试验者随机分为强化治疗组（N=252）与标准治疗组（N=247）， 逐渐增加剂量试验终点：主要终点通过测量颈动脉内膜中层厚度（IMT）诊断为动脉粥样硬化
13、次要终点其它颈动脉与心脏超声测量或临床事件JAMA. 2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689.Effect of lower tarets for blood pressure and LDL cholesterol on atherosclerosis in diabetes: the SANDS randomized trialJAMA. 2008 Apr 9; 299 (14): 1678-1689.结果： 项目强化治疗组标准治疗组pSBP(mmHg)117129LDL-C(mg/dL)72104IMT(与基线比较,mm) -0.0120.0380.01颈动 脉横截面积(mm2) -0.021.050.01左室重量指数(g/m2.7)-2.4-1.20.03不良事件率38.50%26.70%0.01严重不良事件例数*410.18 临床CVD事件(人/100人年 )1.61.50.87*与强化治疗组 降压药 物剂量大相关Efficacy and safety of the direct renin inhibitor aliskiren and ramipril alone or incombination in patients with diabetes and hypertension.n目的评价在合并糖尿病的高血压患者联合应用直
