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1、急性心力衰竭（AHF）的无创正压通气首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元AHF发生呼吸衰竭的机制nI型（轻）及II型呼吸衰竭（重）q换气功能障碍n肺水肿，肺泡萎陷V/Q失调，弥散q通气功能障碍n限制性通气：肺顺应性下降，肺不张，肥胖，呼吸肌氧供下降n阻塞性通气：气道水肿q氧耗增加无创正压通气治疗AHF的机制n改善换气：改善氧合q提高吸氧浓度qPEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张V/Q改善n改善通气：降低PaCO2q肺顺应性改善q呼吸肌氧供改善n减少呼吸做功：降低氧耗Chadda K,et al. Crit Care Med, 2002, 30:24572461无创正压通气治疗AH
2、F的机制n降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压Chadda K,et al. Crit Care Med, 2002, 30:24572461无创正压通气治疗AHFq改善心脏工作环境n氧合及通气改善n降低心脏前负荷n降低心脏后负荷q为吗啡、安定等药物的使用保驾Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.Liesching T, et al. Chest, 2003, 124;699-713.无创通气在急性心力衰竭治疗中的地位Nieminen MS
3、, et al. Eur Heart J, 2005, 26(4):384-416 Mwbazaa A, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :S129S139Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.主要临床转归Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.对生理学指标的影响无创正压
4、通气治疗AHF目标n缓解症状n改善生理学指标：呼吸、循环n降低气管插管率?n降低病死率?无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!无创正压通气治疗AHF指证：禁忌证n明显血容量不足或伴有休克n严重右心衰n神志障碍/不能合作n气道分泌物多或自主排痰障碍n严重上消化道出血n存在急性面颌或上呼吸道损伤n严重副鼻窦炎和中耳炎无创正压通气治疗AHF指证：应用时机n无禁忌证n尽早应用q较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳n对伴有CO2潴留者应不失时机Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.BiPAP OR CPAPNPPV模式的选择CPAP/
5、BiPAPn 两者无疗效、安全性的差异n 推荐CPAP为一线选择q装配简单、便宜，易于操作n对于存在CO2潴留患者应首选BiPAPq改善通气Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.无创正压通气参数的设置nFiO2：宜高浓度吸氧，使SPO295%nCPAP/EPAP：一般 5-10 cmH2Oq氧合状况qHR，BPq肺部啰音：改善后应及时下调nIPAP：一般 10-20 cmH2Oq根据病人舒适程度调整到最大耐受水平q观察患者呼吸形式无创正压通气治疗AHF的其他操作技术n呼吸机选择qICU呼吸机 VS 便携式无创呼吸机n鼻/面罩q虽鼻罩耐
6、受性好，由于漏气多，更推荐应用鼻面罩n地点、人员配备qICU监护条件、掌握NPPV操作水平的专业人员可能带来更好的预后n温化湿化装置q良好的温化湿化装置可能更好的保护气道，病人耐受性更好无创正压通气与有创正压通气的切换n无创通气可试用和早期应用n短期内（1-2小时）无效时应及时改为有创通气q氧合/通气状态q血流动力学状态q意识状态有创机械通气治疗AHFn无创通气禁忌患者q通气效果确切q气道保护n可选择早期拔管，以NPPV序贯撤机药物治疗AHFn吗啡的使用：密切观察下使用小结n无创正压通气应为AHF的一线治疗手段nCPAP和BiPAP在有效性或安全性上无差别qBiPAP首选于存在CO2潴留患者n良好的监护、呼吸机等硬件条件、训练有素的医务人员对改善预后可能有益北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所
