外科重症监护治疗

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1、LOGO外科重症监测治疗Company Logo现代重症监护病房（intensive care unit ICU)v是医院中必不可少的医疗单位。v是医学进步的重要标志 v是现代医学的一门新兴学科。Company LogoCompany LogoICU系统的建立和发展 1危重症监护学和ICU2ICU的特点和任务 3ICU使用价值的评价 5ICU的监测和治疗4Company LogoICU系统的建立和发展 1958年美国巴的摩尔医院 1920-50年脊髓灰质炎 流行席卷世界 1923年 19世纪中叶 麻醉科医师Safar 建立了一个专业性的监护单位 并正式命名危重症监护病房 现代完善的ICU的最早

2、尝试 建立神经外科病房 手术室旁设立手术后病人恢复病房 ICU系统的建立和发展ICU在我国起步较晚：1970年，北京、天津某些医院创建“三衰病房” 1982年，北京协和医院建立了第一张现代意义的 ICU病床 1984年，北京协和医院正式建立加强医疗科 同济医院，1992年建立ICU病房Company LogoCompany LogoICU系统的建立和发展v分类 综合或普通加强治疗病房（GICU） 冠心病加强治疗病房（CCU） 神经外科加强治疗病房（NICU） 呼吸加强治疗病房（RICU） 外科加强治疗病房（SICU） 急诊加强治疗病房（EICU)Company Logo危重症监护学和ICU (

3、critical care medicine)v以“复苏”概念作基础的危重症救治 紧急或即时的复苏 延长或强化的复苏Company LogoICU的特点和任务 救治极危重的患者 拥有高尖科技和 贵重的医疗仪器设备 有熟练掌握这些现代化 仪器设备的专门医疗 医师人员队伍 ICU的组成ICU的特点v收治重要脏器功能不全的病人 v连续、动态、全面监测 早诊断 找治疗v最先进的诊治手段vICU专职医师与专科医师协同诊治Company LogoCompany LogoICU的组织和建设 vICU的职责及与专科间的关系 专业化的ICU是完全独立的科室，ICU医师将全权负 责病人的医疗工作。 但同时ICU又

4、是高度开放的、与专科联系最广泛和密 切的科室 。 对待ICU切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚， 事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。 临床二级学科。 收治病人的种类(SICU) 严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者； 各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备 来支持其功能者； 有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用 呼吸器治疗者； 严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者 麻醉意外、心搏骤停复苏后等。急慢性传染病、晚期肿瘤、脑死亡、原因不能纠治的濒 死病人不属ICU收治范围。设备多功能监测仪 心排量测定仪 肺量计 脉搏血氧饱和仪 潮气末CO2监测仪血气分析仪呼

5、吸器 氧治疗用具 除颤器 输液泵 各种急救用具等Company LogoICU的组织和建设 v人员训练 强健的体魄 能适应紧张的工作 有较高的业务素质 较强的责任感和无私奉献的精神。 v不少SICU主要由麻醉医师管理 v目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课 程，专业化ICU专家intensivist已经出现， 并承担ICU的重任。 Company LogoICU的组织和建设 vICU的规模和建制 ICU的床位数一般约占医院总床位数的l2 床位数以812张为宜 病人与护士之比约为1：2-3Company LogoICU的组织和建设 vICU的人员要求 ICU医生与病人之比为12：1 ICU医

6、生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科 ICU护士的筛选十分严格 ICU护士与病人的数字比例为2 3：l Company LogoICU的监测和治疗 v概述 v呼吸功能的监测和治疗 呼吸功能的监测 呼吸治疗 v血流动力学的监测和调控 血流动力学的监测 血流动力学的调控 v其他器官功能的监测和治疗 肾功能监测和治疗 肝功能监测和治疗 出凝血功能的检测Company LogoICU的监测和治疗 v概述对ICU重症病人的病情评估比较复杂，方法较 多，以生理功能紊乱为病情严重程度评判依据 的评分系统，有以下三种： 急性生理功能和慢性健康状况评估(acute physiology and chronic

7、health evaluation, APACHE) 死亡概率模型(mortality probability model, MPM) 简化的急性生理功能评分系统(simplified acute physiology score, SAPS)APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) 评分系统是将病人的急性病理生理改变及慢性 健康状况进行综合评分。积分071分，积分越高，表示病 情越严重。APACHE评分系统（病情评分）生理指标不正常值高限0不正常值低限 43211234 1、体温（肛温）(）4139-40.938.5- 38

8、.936- 38.434- 35.932-33.930-31.929. 92、平均动脉压（mmHg ）160130-159110- 12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110- 1397.-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-95 5、氧合 a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200- 349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 55 6、动脉PH7.77.6- 7.697.5- 7.597.33- 7.497.25- 7.327.15- 7.247.1 5

9、7、血浆钠（mmol/L）180160-179155- 159150-154130- 149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5- 5.43-3.42.5-2.9 2.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾 衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和 C、慢性健康

10、善评分； 器官功能严重不足或免疫力低下病 人的评分； a、不能手术或急诊手术者-5分 b、择期手术者-2分APACHE 评分； A+B+C的和 A;APS评分 B：年龄评分 C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁） 评分值 44045-542 APACHE 总值评分；55-64365-745 756ICU病人病情评估专科评分： 烧伤烧伤指数 急性胰腺炎Ranson标准 肝硬化Child-Turcott分类法 心脏功能Goldman多因素危险指数 神经系统功能Glasgow昏迷评分法呼吸系统呼吸功能监测 术后肺部并发症是引起死亡的主要原 因之一，术前肺功能正常者术后发病 率为3%，而异常者为7

11、0%。监测指标基本监测 肺通气功能 弥散功能 换气功能 V/Q、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt 呼吸肌功能 呼吸力学功能 血液气体监测 PaO2、SaO2、PaCO2SpO2、PetCO2常用呼吸功能监测参数参 数 正常值 机械通气指 征 潮气量（VT，ml/kg)57 呼吸频率(RR，BPM)12 20 30 死腔量/潮气量(VD/VT)0.20 0.400.60二氧化碳分压(PaCO2， mmHg)35 4555氧分压(PaO2，mmHg)80 10070(吸O2) 血氧饱和度(SaO2，%)96 100 肺内分流量(Qs/QT，%)3 520 肺活量(VC，ml/kg)

12、65 7515 最大吸气量(MIF，cmH2O)75 10025呼吸治疗氧治疗 氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧 浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（PaO2)升 高，以增加动脉血氧分压（PaO2)，达到缓 解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转 肺部原发病。低流量吸氧时氧浓度的调节v 低流量系统常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气 囊面罩吸氧。吸氧 方法鼻导管吸氧面罩吸氧贮气囊 面罩吸氧氧流量 （L/min ）123456566 77 8678 10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7 0.8FiO2=20+4氧流量 (L/min)正常值:

13、24%99%高流量系统用文图里（Venturi）面罩，FiO2可稳定的控制并调节 高流量吸氧时氧浓度的调节FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7氧/空气1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量（ L/min）44688121212总流量 (L/min)10444484832322419通气功能障碍引起的呼衰: 机械通气可纠正。 换气功能障碍引起的呼衰:单凭机械通气难以改善，应采用综合治疗 ，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗 、机械通气和PEEP治疗。呼吸治疗 机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法 。 适应证： 1. 大手术、心血管

14、手术、休克、酸性误吸综合征等 2. 各类呼吸功能不全，呼吸参数：无呼吸； PaO255mmHg； pH35bpm；肺活量350mmHg；VD/VT0.60；Qs/Qt20%。常用机械通气模式控制通气（control-mode ventilation,CMV）呼吸作功完全由呼吸器承担，主要参数由呼 吸器控制。 辅助/控制通气（assist/ control-mode ventilation， CMV）病人吸气可触发呼吸器产生正压同步通气。 当呼吸频率超过预置频率时，触发时为辅助通气 ，自主呼吸频率低于预置值时，没有触发时转为 CMV。常用机械通气模式 同步间歇指令通气（synchronized

15、intermittent mandatory ventilation , SIMV ）机械通气与自主呼吸相结合，两次正压通气之间允许 病人自主呼吸。部分或全部正压通气由病人自主呼吸所触 发，避免人机对抗。 呼气末正压通气治疗（positive end-expiratory pressure, PEEP）呼气末气道压及肺泡内压维持高于大气压水平，防止 小气道闭合与肺泡塌陷，增加功能残气量。降低肺内分流 ，纠正低氧血症。常用机械通气模式压力支持通气（presure support ventilation, PSV) 反比通气（inverse ratio ventilation,IRV）呼吸机参数调节Mode SIMV,A/CMV,PSV VT 812ml/kg VE 610L/min RR 1020次/分 FiO2 30%60% I:E 1:1.52吸气时间（秒） 12 吸气停顿 00.6吸气流速波形 减速波 湿化温度 3234 压力报警 气道压上界20% VE报警 V