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1、 冠心病合并瓣膜病变 的外科治疗哈医大二院 心外科田伟臣冠心病的类型l无症状型冠心病l心绞痛型冠心病稳定型心绞痛: 冠脉粥样斑块相对稳定不稳定型心绞痛:不稳定斑块破裂，血栓形 成l心肌梗死型冠心病l缺血性心肌病型冠心病l猝死型冠心病l复合型冠心病：冠心病合并瓣膜病、室壁瘤等冠心病治疗l一般治疗l药物治疗l经皮冠脉介入治疗（PCI） l冠状动脉旁路移植术（CABG）l激光心肌血运重建术（TMLR）l分子搭桥术l心脏细胞移植经皮冠脉介入治疗（）l在PCI发展的20多年 里，该技术已从单纯 的球囊扩张、支架置 入、发展到药物洗脱 支架。每一次技术或 器械改进，都使治疗 的效果有所改观。l但其远期效果
2、不佳。CABG与PTCA比较优点缺点PTCA创伤小再狭窄住院时间短再血管化不完全几率高易重复严重左心功能不全者相 对较差 有效缓解症状长期效果不肯定特定病变受限CABG有效缓解症状晚期闭塞后再手术风险 大 一些特定患者生存率高 并发症多再血管化完全适应证广冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 (CABG)(CABG)体外循环心脏停跳下CABGl主要改进在心肌保护，4:1含钾冷血停跳成为 常规心肌保护方法。l停跳液灌注多采用主动脉根部顺灌结合冠状 静脉窦逆灌法。l术中主动脉表面超声检查，明确粥样斑块部 位和程度，选择主动脉插管和作近端吻合， 预防中风发生。l一种新的主动脉插管，头端带有滤网，避免
3、 脱落斑块和血栓进入脑部引起中风。l可同期行瓣膜置换手术非体外循环心脏不停跳(微创)CABGl包括OPCAB和MIDCAB（小切口心脏不停跳搭 桥）：心脏外科的又一里程碑。l尤其适用于高龄、心功能低下（EF40%）、 肝肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向 、中风后遗症、再次手术等高危病人。l对血流动力学不稳定的危重病人可在IABP支 持下进行OPCAB。OPCAB VS 常规CABGl在低危患者，两者疗效无明显差别，但OPCAB 术后出血、输血少，住院时间短，医疗费用 下降。l对高危病人，OPCAB明显降低手术死亡率和并 发症发生率，尤其神经系统并发症。l对合并瓣膜病变，常规CABG具有优势
4、l随着手术技术、器械和经验的提高，OPCAB完 全血管化现在已无疑问，血管通畅率也与常 规CABG无差别。CABG手术适应症l心绞痛 左主干或类似左主干病变，三支病变 发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下 左前降支近端狭窄的单或两支病变,倾向手术治疗l合并左心功能不全患者lPTCA失败后的CABGl曾行CABG术的病人l合并瓣膜病变或室壁瘤者l不适合其他治疗者手术时机的选择是关键危重症冠心病危重症冠心病面对如此巨大的挑战，心脏外科医师何去何从是积极进取，锐意革新是积极进取，锐意革新 ？还是回避挑战，听任学科的萎缩还是回避挑战，听任学科的萎缩 ？u提高疗效全动脉化CABG u减少创伤off
5、-pump CABG全内镜下CABGHybrid CABG u大力开拓对危重患者的外科治疗 CABG同期行瓣膜置换 CABG同期室壁瘤切除 心室成形 心室辅助 心脏移植面对挑战冠心病外科演变趋势微创微创CABGCABGOff-Pump CABGl l微创化是未来CABG技术发展的主流之一。l 技术日趋成熟，在国内个别中心已经逐渐 成为单纯CABG的主流。l 这是一项安全而有效的手术。但可能并不 具备以往认为的诸多优势。l 并不是每个外科医师都适合开展，并不是 每个患者都可以实施，必须谨记：患者最需要的患者最需要的移植桥的通畅率，而不是单移植桥的通畅率，而不是单 纯体外循环的避免。纯体外循环的避
6、免。Endoscopic Graft HarvestingTraditional vein harvestingTraditional vein harvestingEndoscopic vein harvestingEndoscopic vein harvestinglMIDCAB结合PTCA支架植入术治疗冠心病多支 血管病变。l适用于左主干病变，前降支近端病变伴有其他 多支病变、高龄、心功能低下、其他重要脏器 功能不良，对心内科、心外科均为高危的病人 。l结合MIDCAB术和介入治疗的优点，在微创的条 件下既保证了重要的LAD的远期通畅率，又达到 了完全再血管化。l杂交技术是安全有效的手术
7、方式，患者易于接 受，但远期疗效有待更多的临床应用和临床试 验加以验证。杂交技术（ Hybrid ）Heart Transplantationu重症冠心病患者的最终治疗选择。 u由于供体限制，目前国际上每年接受移植的患者数目并未增加。 u心脏移植在国内正逐步成为重症患者治疗的常规术式。CABG in the 2nd Hospital of HMU6年内哈医大二院 CABG例数的变化l尽管冠心病介入治疗在中 国以每年30-50速度得到 普及，但接受CABG例数也 在逐步增加。l哈医大二院心外科冠脉搭 桥手术例数稳步上升，年 手术例数已经近200例。CABG in the 2nd Hospital
8、 of HMUl各项新型微创技术均陆续得到了应用lOFF-PUMP技术得到较广泛的应用， 在哈医大二院已经达到单纯CABG总数 的98。开拓危重症冠心病的开拓危重症冠心病的 外科治疗外科治疗更多的高龄患者l l近几年，哈医大二近几年，哈医大二 院心外科已经为院心外科已经为7070 余例年龄在余例年龄在7575岁以岁以 上的冠心病患者实上的冠心病患者实 施搭桥手术。施搭桥手术。更多的危重症冠心病患者l2003年，成功为一例重症冠心病患者实施了心 脏移植。l2004-2010年，成功抢救介入治疗术后冠脉破 裂致心包填塞患者28例。l2008-2010年，成功完成冠脉搭桥+瓣膜置换手 术45例。病变
9、类变类 型例数比例冠脉病 变变二尖瓣病变变1533%主动动脉瓣病变变2249%联联合瓣膜病变变818%换瓣+搭桥手术经验与体会l手术前l瓣膜病患者：男患50岁，女患55岁，术前 常规行冠脉造影检查l冠心病患者术前常规行心脏瓣膜超声检查l充分评估术前危险因素，加强医患沟通l制定详细的手术方案l瓣膜病患者合并冠脉病变者应同期行冠脉搭桥 ，避免术后心肌缺血，复跳困难。l冠心病患者合并瓣膜病变者应同期行换瓣手术 ，避免术后心功能受影响，恢复慢。换瓣+搭桥手术经验与体会l手术中l先换瓣，后搭桥l心脏停跳前，搭桥靶血管做标记l注意心脏表面剥离处止血，尽量用钛夹止血 ，避免应用电烧，防止缝线断裂l心脏复跳后
10、，吻合口确切止血、检查，避免 术后吻合口撕开，出血l同期行二尖瓣置换术的患者，术中应尽量避 免反复搬动心脏，防止心脏破裂l尽量应用静脉桥，避免血管床出血换瓣+搭桥手术经验与体会l手术后l血管活性药物调整心功能l维持高血压，高钾，高镁，避免心律失常l抗凝与术后止血冠心外科医生是否会失业?q急性心肌梗死出现结构并发症，如VSD、乳头 肌断裂、心室游离壁破裂。qPCI诊断或治疗出现夹层、心脏和/或血管破 裂、心包填塞等。q多次PCI后的再狭窄病变。q血管病变并室壁瘤形成。q严重的左主干或三叉口病变。q合并瓣膜病及其他心内病变。They want to say: Thank you, CABGWe want to say: Competition Always Breeds EXCELLENCE谢谢各位同仁 !
