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1、警钟长鸣 近年国内医院感染案例启示医院感染管理科2014年3月一、医院感染事件通报二、预防医院感染的意义三、控制措施主要内容一、医院感染事件通报感染后千疮百孔的手术切口 【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴 发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月 20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 【深度分析】1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是 浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。2、对有关院感管理的各项规定执行不力。3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。4、深圳市惠泽公司JL强化戊二醛的使用说明书
2、不标有效浓 度、消毒与灭菌概念不清等问题。 【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关 人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔 2681万。深圳连环院内感染事件宿州眼球事件【事件回放】2005年12月，宿州市立医院在为名患者进行白内障 手术后，患者出现感染情况，由于患者感染严重，上海五官科医院陆 续对名患者的单眼眼球进行了摘除。【调查分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议 ，合作开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备 材料；允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活 动；医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到
3、一人一 用一灭菌。【事件追踪】安徽省卫生厅责令医院立即终止与上海舜春扬科贸公司 的合作协议，没收非法所得318601.86元，罚款3万元。对违规行医、 情节严重、造成不良影响的医生徐庆给予严厉处罚，依法吊销医师执 业证书，并在全市卫生系统通报，不得继续行医。 手术室不具备开展眼科手术的 基本条件，手术室布局、流程、环 境、设施等均不符合开展无菌手术 的基本要求。 消毒设施没有达到国家规范要 求，所用医疗用品清洗不规范等等。该事件性质恶劣，后果严重， 社会影响极坏！近几年案例大家思考：有什么不同？胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 【事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女 为治疗胆囊
4、炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败 【双方观点】1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（ 医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染 发生率在10%以内。 【法院判决】1、死亡与诊疗行为存在因果关系。2、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。3、判决医院赔偿损失20万余元。 2011年年底，家住南充市西充县的李正青(化名)因 腰椎病复发，前往当地中医医院进行治疗。半月后 ，李正青的病情不仅没有好转，反而出现臀部深部 脓肿，继而出现发热、畏寒、休克等症状。去年1月 1日，李正青转到南充市某医院，被诊断为院内感染 肺炎、肺脓
5、肿。在医院治疗两天后，李正青因治疗 无效而最终死亡。其后，李正青的家人以中医医院不负责任，导 致李正青在医院内感染重症肺炎为由，将其告上了 法庭，索赔53万余元。南京一医院违规使用抗生素 致患者变成植物人2014年3月19日64岁的老周因咽喉疼痛，去了南京 一家大医院呼吸门诊看病，医生诊断是上呼吸道感 染，开了两种药物让他输液。可没料到，输液挂到 一半，他变得神志不清，后经抢救，虽然命保住了 ，却成了植物人。 老周的家人认为，是医院使用了一种叫加替沙星的 抗生素药物，才导致他出事的，于是状告医院维权 。后经医学会鉴定，医院违规使用抗生素，导致老 周发生意外。 医学会鉴定：违规使用抗生素导致意外
6、 不久前，法院最终认定，医院承担99%的责任，老周 自己承担1%的责任。双方认可的医疗费、残疾赔偿金 和营养费等共计近210万元，医院除了此前承担的近 130万元外，还需赔偿老周80多万元。 病房有人时打开紫外线灯消毒惹纠纷某医院儿科有一个不成文的规定，每个病房每 月轮流用移动紫外线灯照射消毒一次（消毒时会劝 患者及家属离开病房）。这样一直执行多年没有发 生问题。最近某一天，一位高年资护士吩咐一名实 习护士去操作。这名实习护士把移动紫外线灯移到 一个病房后打开，就走了，病房里当时留着患儿和 家长（家长也不了解紫外线灯消毒知识）。直到大 人小孩都感觉身体不舒服了，医务人员才发觉问题 的严重性。接
7、下来家属就闹起来了，说可能影响视 力啊，可能有后遗症啊，要保证孩子以后的身体健 康啊，并且第二天有关媒体也进行了报道。从这个事件中我们可以吸取哪些教训：1.对实习医师、护士还有低年资医师、护士要加强带教帮 助，告知熟悉相关规章制度以及操作规程（当然他们自己也要 提高学习积极性）；2.反思一下，儿科病房这个不成文的规定，每个病房每月 轮流用移动紫外线灯照射消毒一次这样做有没有必要？这 家医院护理部、院感科都没有规定要求这样做。一般来说，普 通病房不需要紫外线灯照射消毒，加强空气通风是一种很好的 消毒方式。如果有特殊感染，必要时可以使用紫外线灯照射消 毒，消毒时当然要在无人的状态下进行。3.再延伸
8、一下，我们能否事先做些防范措施？比如在移动 紫外线灯上挂一个警示标志：“请在无人状态下使用！”等等 。另一个角度：职业防护诺尔曼白求恩-加拿大 共产党员，国际共产主 义战士，著名胸外科医 师。 1939年10月下旬，在 涞源县摩天岭战斗中抢 救伤员时左手中指被手 术刀割破，后来给一个 外科伤员做手术时受感 染，终因伤势恶化，转 为败血症，医治无效， 于11月12日凌晨逝世 。 SARS给中国的惨痛教训： 医务人员职业防护不容忽视 无数的医院感染事件说明，一次医院感染暴发事件对医院来说，是一场灾难！ 任何院感事件对我们个人来说，也是一场“灾难”！ 纵观近年来发生的一系列典型医疗事件，不难发现细节
9、疏忽是每次事件的元凶，也可以说是“细节决定成败”， 对于医院感染预防和控制而言，更是如此。从这些案例你会想到什么？ 对照上述案例深思！ 医院感染管理工作中存在的隐患:例如:医护人员 感染防控意识需强化、多重耐药菌患者隔离措施 的落实不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技 术操作流程不规范、抗生素的不合理应用、规章 制度成为摆设医院感染随时可以发生! 试想一下，患者的医疗环境是否安全？ 这样我们能否过得安稳？事件发生原因分析发生多起医院感染的共性问题 （一）不重视医院感染和医疗安全认识不足，重视不够，人员意识淡薄 （二）规章制度和工作规范不健全，不科学缺失、陈旧 （三）监测、手卫生、清洗消毒隔离等
10、医院 感染防控措施执行不力，落实不够事件发生原因分析（四）医务人员医院感染防控和医疗安 全意识不全 （五）卫生行政部门存在不到位，存在漏洞事件发生处理情况l l全国通报批评全国通报批评 免去院长或主管副院长职务免去院长或主管副院长职务 撤销相关科室负责人职务撤销相关科室负责人职务 巨额经济赔偿巨额经济赔偿诸多的事件告诉我们医院感染与医院的每个部门都是相关的 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视 医院感染控制是医疗安全的重要组成部分 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大 钱！任何一件感染事件的发生都不是偶然的，都有一 个量变到质变的过程 二、预防医院感染的意义提高治疗与手术的成功率 减少病人痛苦 提高床位周转率 减轻医疗护理工作负担 减少社会和个人经济负担 保障医疗安全，提高医疗质量三、控制措施发生医院感染暴发或流行趋 势时,临床科室应采取哪些控 制措施?最佳答案 隔离病人，积极对症治疗，做 好自我保护，杜绝疫情漫延， 按照突发公共卫生事件暴发 处置规范要求上报相关部门 。
