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1、心血管系统放射性核素心肌灌注显像Radionuclide Myocardial Perfusion Imaging原理n心肌细胞对正一价金属阳离子和小分子 化合物具有选择性摄取或清除能力n摄取量与血流量成正相关n心肌坏死时不摄取n放射性核素的射线被仪器探测到并重建 三维图像SPECT显像剂201TlCl（以下简称201Tl）201Tl+ 的生物特性与43 K+ 相似，阳离子+1，能迅速被心肌组织摄取。摄取量与心肌血流灌注量正相关。运动时心肌血流量增加，所以进入心肌 的201Tl+ 高于静息时。清除速度也与冠状动脉血流灌注量呈正相关 ，具有再分布的特性。201Tl 的再分布现象n初期分布：静脉注
2、射五分钟后，心肌的 摄取量达到高峰。n再分布：正常心肌细胞清除201Tl的速度 较缺血心肌快，随着时间延长，二者的 放射性浓度差别越来越小，甚至消失 。n初期显像图上表现为心肌局部放射性分 布缺损，而延迟显像图上有再分布现象 即为典型的心肌缺血表现。 可逆性放 射性分布 稀疏区， 提示心肌 缺血SPECT显像剂n99mTc-甲氧基异丁基异晴（ 99mTc-MIBI ）u通过被动扩散机制进入心肌细胞u通过主动转运机制进入心肌细胞线 粒体内u进入心肌细胞后丧失脂溶性，因而 滞留于心肌细胞内SPECT显像剂99mTc-甲氧基异丁基异晴（ 99mTc-MIBI）99mTc-MIBI主要由肝、肾排泄，胆
3、囊影象明显，于注射后30min服用脂 肪餐以加速显影剂从胆囊排出，减少对 心肌影像干扰，无“再分布”现象。SPECT显像剂n99mTc-tetrofosmin u心肌内动力学分布与99mTc-MIBI相似u被动扩散进入心肌细胞u血液本底清除快，无明显再分布u注射后30min左右显像u肝胆排泄u标记后不需煮沸加热SPECT显像剂n99mTc-teboroximeu迅速有效的心肌摄取u心脏迅速洗脱（Washout）u心肌存留时间短，可多次注射u可行首次通过显像评价心肌功能和 心肌灌注u肝脏摄取较多正电子显像剂H215O、13NH3、82Rbn心肌摄取比值高n半衰期短，可一日内重复显像n价格昂贵n分
4、辩率高、均匀度好n可评价心室功能、可定量血流n可评价心肌活力负荷试验原理n冠状动脉具有较强的储备能力u静息状态正常与狭窄冠脉供血区差 异可能不明显n负荷方法可使正常血管扩张数倍，病变 冠脉不能发生相应扩张u正常与狭窄冠脉供血区血流量差异 加大，提高病变检出率负荷试验n运动负荷试验n药物试验u正性肌力药物t多巴酚丁胺u扩血管药物t潘生丁t腺苷t三磷酸腺苷运动负荷试验n剧烈运动时，心肌负荷加重，通过神经 体液作用使冠状动脉扩张，血流量增加 。n病变的冠状动脉不能发生相应的扩张， 正常冠脉与狭窄冠脉之间的血流量差异 增大，病变得以检出。药物负荷试验n正性肌力药物的作用与运动负荷试验相 似n扩血管药物
5、通过腺苷使冠状扩张，使正 常冠脉与狭窄冠脉之间的血流量差异增 大。u潘生丁作用时间长，副作用明显u腺苷作用时间短暂，副作用轻；价 格昂贵显像方法n201Tl负荷-再分布法n99mTc-MIBI运动-静息隔日法n99mTc-MIBI运动-静息一日法n双核素法u静息时注射201Tl，运动后注射99mTc- MIBI原理n门控心肌显像u心肌血流灌注u室壁运动u室壁增厚情况u能区分收缩末期与舒张末期u获得心室功能参数显像方法n心肌灌注显像估计心室功能u首次通过法、门电路法、ROI法测 肺/心比值或心腔/心肌比值适应证n早期诊断心肌缺血n判断心肌活力n冠状动脉病变危险度分级n疗效判断n急性缺血综合征的评
6、价：心肌顿抑/梗塞 后救活心肌的估计n心肌病和心肌炎的辅助诊断负荷显像的禁忌证n急性心肌梗塞n不稳定性心绞痛（相对禁忌）n支气管哮喘、COPD和IIIII度AVB禁用 腺苷、潘生丁，可用多巴酚丁胺n低血压n充血性心力衰竭负荷显像的禁忌证n严重心律紊乱、高血压暂不宜作多巴酚 丁胺试验图像分析正常心肌灌注图像n右室不显影或轻度显影n左室各断层放射性分布大致均匀，无显 著放射性分布稀疏或缺损区。心腔无明 显扩大。n正常人心尖部较薄，可呈放射性分布稀 疏区。n室间隔膜部呈放射性稀疏或缺损区异常图像n在2个不同方向的断面同一心肌节段在连 续2个或2个以上层面上出现放射性稀疏 或缺损区可定为异常。n心肌灌
7、注显像结果有一定程度的假阳性 结果，影响对心肌灌注的正确判断。异常图像n心肌缺血 负荷心肌显像表现为局部心肌节段 存在放射性稀疏或缺损，静息图上明显或完全 填充，为典型心肌缺血。n心肌梗塞 负荷与静息心肌显像图上见到同一 部位均呈放射性缺损区，形态大小一致。n混合型（心肌缺血+心肌梗塞） 负荷图像上的 放射性缺损区，在静息图上有部分填充。n花斑样改变 在负荷与静息图上均表现为心肌 壁内弥漫性放射性分布不均匀，但不呈心肌节 段性分布，多见于心肌病或心肌炎。花斑样改变异常图像n反向再分布u负荷态图像正常，静息态或再分布相出 现缺损区u负荷态出现缺损区，静息态或再分布相 缺损更严重u见于严重的冠状动
8、脉狭窄、稳定性 冠心病、急性心梗再通治疗后，正常 人。定量分析n缺血程度分级 肉眼半定量分析u缺损大小t大：一个以上断面，大于两个以上心肌 节段t中：一个以上断面，一个心肌壁受 损t小：小于一个心肌节段受损u正常（0）、轻度或可疑减低（1）、中 度减低（2）、严重减低（3）定量分析n圆周剖面曲线分析：u将心室短轴划分为五个相等厚度的层面 ，每个层面绘制一个圆周剖面。u以左心室腔的中心为中点，每隔6向心 肌壁作一条辐射线。求出各心肌节段的平 均计数。u各心肌节段平均计数/最大计数比值u以各比值绘制圆周剖面曲线u以正常人的数值2.5SD为正常范围定量分析n心肌计数密度测定法：ROIu左心室壁最大计
9、数区作为正常参考区u其它心肌阶段ROI/正常参考区ROIu85%100%：非病理性改变u60%85%：轻度缺损u50%60%：中度缺损u50%：存活心肌定量分析n极坐标靶心图u负荷-静息/再分布比较u治疗前后比较定量分析n心肌灌注影像的对比分析（平面、断层、 靶心图）u负荷-静息/再分布比较u治疗前后比较可逆性放射性 分布稀疏固定性放射 性分布缺损心尖部室壁瘤定量分析n显像剂在心肌的动力学分析u201Tl：t负荷后洗脱率: 2h为30%, 4h为35%t洗脱率与运动峰值时的心率、运动 周期及血中浓度有关t缺血/梗死心肌的摄取与洗脱速度 均减低u99mTc标记药物：再分布很少，无实际意义定量分析
10、n显像剂在心肌的动力学分析u心肌显像剂的肺摄取t正常情况下肺很少摄取心肌显 像剂t心功能不全时肺摄取量显著增 加t运动后肺摄取增加还见于高血 压患者下壁心肌 缺血：仰 卧位见下 壁放射性 分布稀疏右室显影需排除伪影（artifacts）n下壁放射性分布稀疏：肝脏、横膈n前壁放射性分布稀疏: 乳腺、胸大肌n移动伪影下壁伪影 ：仰卧位 见下壁放 射性分布 稀疏下壁伪影 ：俯卧位 见下壁放 射性明显 填充乳房衰减心肌灌注显像临床应用心肌缺血的评价n冠脉缺血及侧支循环的评价u心肌灌注显像反映的是心肌缺血的 程度，而非冠脉狭窄的程度u冠脉造影、多排CT等反映的是血管 狭窄的程度心肌缺血的评价u血管狭窄程
11、度受血管痉挛的影响u侧支循环好时，虽狭窄，可能不缺 血u造影时小血管病变不易检出冠造阴性时，心肌灌注显像阳 性即为假阳性？n冠造示冠脉狭窄仅30%，但心肌冠注显 像见明显可逆性放射性缺损，症状典型 。安放支架后复查心肌灌注显像正常。 （江苏省人民医院）n“假阳性”的情况可能为微循环障碍、冠 脉储备下降、痉挛等引起。多排CT的局限性n采集时心率不能超过70次/分nR-R间期不能太长n钙化病变及安放支架后不能准确估价冠 脉狭窄的程度n仅能反映大冠脉病变n阴性结果能排除冠心病n阳性结果预测价值低（66%？）心肌缺血的评价n灵敏度80%96%，三支冠状动脉病变 时可能出现假阴性结果。n负荷试验的准确性
12、高。n注意伪影的影响。心肌缺血的评价心肌缺血的评价 n冠脉病变危险度分级u高危患者t两支以上冠脉供血区多发可逆性缺损或 较大范围的不可逆性灌注缺损t定量或半定量分析有较大范围的可逆性 灌注缺损t运动负荷后心肌显像剂肺摄取增加t运动后左心室立即呈暂时性扩大或右室 暂时性显影t左主干冠脉分布区的可逆性灌注缺损t休息时LVEF降低心肌缺血的评价心肌缺血的评价n冠脉病变危险度分级u高危图像对多支病变特异性高 (95%)，敏感性仅70%左右。缺乏上述 征象，不能排除多支血管病变。u可避免低危患者做不必要的心导管 检查。心肌缺血的评价心肌缺血的评价n负荷显像对冠心病的预测价值u灵敏度和特异性可达90%95
13、%左右u预测价值与年龄、性别和胸痛的特征等 有关u在冠心病概率较低(3%)的人群 (如年轻 无症状者)，阳性结果的预测价值仅为36% ， u在冠心病概率较高 (如90%)的人群，则 阳性结果的预测价值可达99%t如典型心绞痛症状，5060岁心肌缺血的评价心肌缺血的评价n负荷显像对冠心病的预测价值以下情况鉴别价值最佳u非典型胸痛u有主要危险因素但无症状u有阳性的运动心电图结果但无症状 心肌缺血的评价心肌缺血的评价n血运重建病例的选择u两个以上邻近功能障碍的心肌节段 有可逆性心肌缺血时适合再运重建治 疗u心肌灌注显像可明确缺血的程度、 范围、罪犯病灶、估计预后疗效评估疗效评估nPTCA后再狭窄和C
14、ABG后血管闭塞是常 见问题n冠脉造影不能常规用于评价血运恢复情 况n心电图改变特异性差n血流灌注显像简便、直观疗效评估疗效评估n治疗后原稀疏/缺损区缩小/消失是治疗成功标 志n新的灌注缺损区提示固有血管病变的发展nCABG后新的固定性缺损提示术后心肌损伤n原缺损区缩小/消失后再次扩大说明血管再闭 塞nPTCA后4周负荷显像发现灌注异常是再狭窄的 标志可逆性心肌缺血的预后估计n可逆性缺损的数目与大小心脏事件密切 相关n梗塞范围大，预后不良n正常图像及小的固定性缺损心脏事件发 生概率小J Nucl Cardiol, 2005;May/June1组：小面积可逆性缺损2A组：大面积可逆性缺损血运重建
15、后2B组：大面积可逆性缺损未行血运重建治疗3组：大面积固定性缺损1组：小面积可逆性缺损2A组：大面积可逆性缺损血运重建后2B组：大面积可逆性缺损未行血运重建治疗3组：大面积固定性缺损J Nucl Cardiol, 2005;May/June心肌梗死的评价心肌梗死的评价n心肌梗死诊断u梗死后6h，心肌灌注图像明显异常u梗死灶较小时可能出现阴性结果u自溶后心肌灌注图像会正常(20%)心肌梗死的评价心肌梗死的评价n急性胸痛的评估u常规心电图的敏感性和特异性差u心梗和不稳定性心绞痛均有明显充 盈缺损u不稳定性心绞痛延迟显像会有充填u胸痛时灌注正常则排除心肌缺血心肌梗死的评价心肌梗死的评价n指导溶栓治疗
16、u99mTc标记药物无再分布，适合观察溶栓治疗的效果。u溶栓治疗成功后，灌注缺损面积明 显缩小。u若提示溶栓失败，使医生采取更有 效的再通措施。心肌梗死的评价心肌梗死的评价n估计预后u梗死周围缺血灶、梗死灶远处缺血 （多支病变）、肺摄取显影剂：预后 差u缺损范围大者预后差u正常或小而固定性的缺损，心脏事 件发生率低心肌梗死的评价心肌梗死的评价n陈旧性梗死的诊断u灌注显像难以区分陈旧性梗死与急 性梗死、急性缺血u梗死灶较小时可能判为“正常”心肌梗死的评价心肌梗死的评价n估计梗死大小u早期反映的是危险区域t缺血范围、时间、是否有侧支 循环决定梗塞大小u几天后的影像，可反映梗塞的最终 范围心肌活性的判断n血运重建后只有存活的心肌才能恢复收 缩功能n存活心肌细胞功能受损但胞膜完整，保 持其代谢活动n存活心肌细胞可摄取201Tl、99mTc-MIBI心肌活性的判断n常规201Tl延迟显像和99mTc-MIBI心肌显 像低估心肌活力n201Tl 24h延迟显像或再注射显像能提高 对存活心肌的检出u冠脉狭窄越严重， 201Tl完成再分布 的时间越长n99mTc-MIBI硝酸甘油介
