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1、 第四章第十节 恶心、呕吐、呕血、便血恶心与呕吐 病因 胃、肠源性呕吐反射性呕吐 中枢性呕吐 神经性呕吐 一、胃、肠源性呕吐 胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消 化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十 二指肠雍滞等肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、 急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜 等。二、反射性呕吐 咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或 溢脓等。 肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、 急慢性胆囊炎或胰腺炎等。 腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。 其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、 急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。心肌梗塞、心 力衰竭、内耳迷路病变、青光眼、屈光不正等 亦可出现恶心、呕吐。
2、三、中枢性呕吐 颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成 、高血压脑病及偏头痛等。颅脑损伤；如脑挫裂伤或颅内血肿。癫痫，特别是持续状态；其他疾病，如可能因尿毒症、肝昏迷、糖尿病 酮症酸中毒或低血糖引起脑水肿、颅压升高等 而致呕吐。药物，如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可 因兴奋呕吐中枢而致呕吐 四、神经性呕吐 胃肠神经症、神经性厌食等 临床表现呕吐的时间：育龄期妇女晨起呕吐见于 早期妊娠。亦可见于尿毒症、慢性酒精 中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因 起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致 晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于 幽门梗阻临床表现呕吐与进食的关系： 餐后近期呕
3、吐特别 是集体发病者，多由食物中毒所致；餐 后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后1 小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张 力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐 后呕吐，见于幽门梗阻。 临床表现呕吐的特点 精神性或颅内高压性呕吐恶 心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其 特点 临床表现呕吐物的性质：带发酵、腐败气味提示 胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻； 不含胆汁说明梗阻单面多在十二指肠乳 头以上，含多量胆汁则提示在此平面以 下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤 或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为贲 门狭窄或贲门失弛缓症所致 伴随症状 伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性 食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的
4、急性中 毒。伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应 考虑胆囊炎或胆石症；伴头痛及喷射性呕吐 者常见于颅内高压症或膏光眼。伴眩晕、眼 球震颤者；见于前庭器官疾病。应用某些药 物如抗菌药物与抗癌药物等。则呕吐可能与药 物副作用有关。已婚育龄妇女；且呕吐在早 晨者应注意早孕。 问诊要点 呕吐的起病，如有无确定的病因或诱因，急 起或缓起，过去腹部手术史，女性患者的月经 史等；呕吐时间，晨起还是夜间，间歇或持续 ，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征； 呕吐物性状及臭味等，由此可以推测是否中毒 、严重消化道器质性疾病或梗阻等；根据是否 有酸味可区别冒潴留与贲门失弛缓；是否有胆 汁，可区分十二指肠乳头平面上、
5、下之梗阻等 ；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻， 并估计液体丢失量；问诊要点发作的诱因，如体位，进食，咽部刺 激等诱因。伴随的症状，已如前述。诊治情况，如是否作X线钡餐、胃镜、 腹部B型超声、血糖、尿素氮等检查。第三节 呕 血hematemesis 定义：呕血（hematemesis）是由上消化道 疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包 括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾 病）或全身性疾病所致的急性上消化道 出血，血液经胃从口腔呕出。问诊方法1、明确是否“呕血”，即为咯出或呕出， 且需除外鼻腔、口腔等出血。2、呕吐物颜色3、呕吐的量4、伴随症状5、既往病史、服药史临床表现 1.呕血前常有上腹部
6、不适及恶心，随后呕 吐血性胃内容物。2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短， 则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在 胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕 褐色。3.黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排 出体外，可形成黑便。4.消化道外表现： 出血量在1015血容量时，无血压 、脉搏变化，可仅表现为头晕、乏力 出血量达血容量20以上，有出汗、四 肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症 状 出血量达血容量30以上，则有急性周 围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱 、血压下降、呼吸急促及休克等。5.头晕 、黑蒙、口渴、冷汗：提 示血容量不足；腹鸣、黑便或便血：提示活动性 出血。病因1.食管疾病：食管静脉曲张破裂、
7、食管癌、食管异 物、食管喷门粘膜撕裂（Mallory-Weiss ）、食管裂孔疝等。2.胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠 溃疡）3.肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉 曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、 胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大 量血液流入十二指肠，造成呕血或便血 。4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰 腺癌。5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC等。6.急性传染病：流行性出血热、暴发性肝 炎等。7.其他：如尿毒症等。综上所述，呕血的原因甚多，以消 化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管 静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变 ，伴随症状1.
8、上腹痛：中青年人，慢性反复发作的上腹 痛并带有周期性和节律性，多为消化性 溃疡。中老年人，慢性上腹痛，痛无规 律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。2.肝脾肿大：脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌， 腹壁静脉怒张或有腹水，化验肝功能障 碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲 张破裂出血。肝明显肿大，质地坚硬，表面凹 凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（ AFP）阳性者多为肝癌。3.黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛 而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出 血倾向者，见于某些感染性疾病，如败 血症及钩端螺旋体病等。4.皮肤粘膜出血: 常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。 5.其他:近期有服用非
9、甾体类药物史、大面 积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者 ，应考虑急性胃粘膜病变；在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食 管喷门粘膜撕裂伤。esophageal varicesspurting oozing便血Hematochezia定义：消化道出血，血液由肛门排出称为便 血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。 少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐 血试验才能确定者称为隐性血便（occult blood stool）。原因： 1.上消化道疾病：黑便. 2.小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等； 3.结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎， 结肠癌等； 4.直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛 裂等； 5.全身
10、性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血 友病等。临床表现： 粪便颜色： 上消化道出血或小肠出血柏油便（ tarry stool）； 下消化道出血鲜红或暗红； 痔，肛裂，直肠肿瘤出血鲜红且不与 粪便混合； 急性细菌性痢疾黏液脓性鲜血便； 急性出血坏死性肠炎腥臭洗肉水洋便 ；伴随症状： 1.腹痛：慢性反复规律性消化道溃疡，脓血便细菌性痢疾，溃疡性结肠炎， 肠套叠（小儿），急性出血坏死性肠炎 。 2.里急后重（tenesmus）：即肛门坠胀感 。见于痢疾，直肠炎，直肠癌。 3.发热：败血症，流行性出血热，白血病 。伴随症状：4.全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血 热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。 5
11、.皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化； 6.腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套 叠，及Crohn病等。问诊要点： 1.便血的病因与诱因： 2.便血的量： 3.伴随的症状： 4.患者的一般情况变化： 5.过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病 史；有否用过抗凝药物等。消化系统常见症状腹 痛Abdominal PainAbdominal pain is a common presentation in clinical medicine and often the most diffichlt to deal with.腹痛腹痛(abodominal pain) 是临床上极其常见的症状，也是促 使病人就
12、诊的重要原因。 对腹痛的性质、部位、时间、程度 、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊 断及治疗是至关重要的。腹痛急性腹痛(Acute Abdominal Pain)慢性腹痛(Chronic A P )急性腹痛1. 腹腔器官急性炎症急性胃炎、急性肠炎、 急性胰腺炎 、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎等。急性腹痛2.空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等。急性腹痛3.脏器扭转或破裂肠扭转肠绞窄肠系膜或大网膜扭转肝破裂、脾破裂卵巢扭转、异位妊辰等急性腹痛4.腹膜炎症胃肠穿孔 、自发性腹膜炎急性腹痛5.腹腔内血管阻塞缺血性肠病夹层腹主动脉瘤急性腹痛6.腹壁疾病腹壁挫伤腹壁脓肿腹
13、壁带状疱疹急性腹痛7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛肺炎、胸膜炎、肺梗塞心绞痛、心肌梗塞急性心包炎食管裂空疝急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛腹型过敏性紫癜尿毒症铅中毒等。慢性腹痛1.腹腔脏器的慢性炎症： 如反流性食管炎、 慢性胃炎、 慢性胆囊炎及胆道感染、 慢性胰腺炎、 结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。慢性腹痛2.空腔脏器的张力变化： 如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。慢性腹痛3.胃、十二指肠溃疡。慢性腹痛4.腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃 、肠扭转。慢性腹痛5.脏器包膜的牵张：实质性器官因病 变肿胀，导致包膜张力增加而发生 的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿 、肝癌等。慢性腹痛6.中毒与代谢障碍：如铅中
14、毒、尿毒 症等。慢性腹痛7.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多 ，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸 润感觉神经有关。8.胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症 。腹痛基本机制腹痛腹痛内脏性腹痛 躯体性腹痛牵涉痛发病机制1.内脏性腹痛：是腹内某一器官受到 刺激，信号经交感神经通路传入脊 髓。 疼痛特点疼痛部位不确切疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛常伴恶心、呕吐、出汗等。发病机制躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经 体神经传至脊神经根。疼痛特点：定位准确痛的程度强烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重发病机制牵涉痛(referred pain) 是指内脏器官或深部组织的疾病 引起的疼痛,
15、可在体表的某一部位也 发生痛感或痛觉过敏区.发病机制牵涉痛（referred pain）：是腹部脏器引起的疼痛，刺激 经内脏神经传入，影响相应脊髓节 段而定位于体表，即更多具有体神 经传导特点，疼痛程度剧烈，部位 明确，局部有压痛、肌紧张及感觉 过敏等。牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖 相关性，故对病变部位的判断有一 定帮助。胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛心绞痛牵涉至左上肢内侧阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转 移至右下腹麦氏点（McBurney point）。临床表现PQRST 1.腹痛部位 region 2.腹痛性质和程度 quality & severity 3.诱发因素 pro
16、vocative-palliative factors 4.发作时间和体位的关系 temporal characteristics临床表现1.腹痛部位 region中上腹部；如胃、十二指肠疾 病、急性胰腺炎， 右上腹： 胆囊炎、胆石症、 肝脓肿等 右下腹McBurney点： 急 性阑尾炎痛在 脐部或脐周：小肠疾病 左下腹部： 结肠疾病 下腹部： 膀胱炎、盆腔 炎异位妊娠破裂临床表现腹痛部位 region弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或 继发性）、机械性肠梗阻、急性出 血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过 敏性紫癜等临床表现2腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛 ， 多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应
