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1、第七章 第十六章 观 察教 学目标第七章 观 察能复述出入液量包括的内容 能按照正确方法记录出入量 能说出对排泄观察的主要内容75页第一节 观察专业知识v一、出入液量 v二、排泄的观察 v三、皮肤、头发、指(趾)甲的观察 v四、不舒适症状的观察一、出入液量v1出入液量主要内容 (1) 每日(24 h)液体入量 正常应为15002500mL。1) 由口进入的水量 饮水、进食、鼻饲液等。2) 静脉输液时输进体内的量输液量、输血量。3) 固体入量 主要指食入固体食物(米饭、面条、馒头 等)的数量。(2)每日(24 h)排出量 主要包括：尿量、粪便量、引流量、呕吐量等。3出入液量记录的基本要求 (1)
2、 及时、准确，老人饮水容器应固定，并准确测定容量 。 (2) 凡是固体食物应记录其单位数目，必要时记录固体食 物含水量。 (3) 特殊老人(有尿失禁或有其他排出量时)采取接尿、留 尿管或定时测量等方法。二、排泄的观察v1排便的观察 v2排尿的观察1排便的观察(1) 量与次数 正常人每日排便12次，平均量为 150-200g。 (2)性状 正常人大便为成形软便。当老人消化不良 或患急性肠炎时，表现为大便不成形；当老人便 秘时大便干结有时呈栗子样；当老人直肠、肛门 狭窄或有部分肠梗阻时，大便可呈扁条形或带状 。1排便的观察(3)颜色 正常人大便呈黄褐色，由于摄入的食物和药物种 类不同，大便颜色可发
3、生不同的变化。(4)气味 大便气味与食物种类、肠道疾病有关。(5)黏液和脓 正常粪便含有极少量混匀的黏液。2排尿的观察v(1)尿量变化1)正常老人 24h排出尿量约10002000mL。老人白天排尿3 5次，夜间01次，每次尿量大约200400mL 。2)异常尿量v24h尿量超过2500mL叫多尿。 v24h尿量少于400mL叫少尿。 v24h尿量少于50100mL或12h内完全无尿者叫无尿( 尿闭)。 v膀胱刺激征表现为每次尿量少，而且伴有尿频、尿 急、尿痛等症状，常见于膀胱炎的老人。(2)尿液颜色1)正常 尿颜色呈淡黄色，澄清、透明。尿色 与饮水量和出汗多少有关。 2)异常 红色或棕色尿液
4、中混有血液，白色混 浊状尿液中有脓细胞。(3)尿液气味1)正常 新鲜尿液有特殊的芳香味，静置一段 时间后，尿分解放出氨。有氨臭味。 2)异常 新鲜尿液有氨臭味，多见膀胱发炎的 老人；烂苹果味糖尿病老人伴酸中毒时。三、皮肤、头发、指(趾)甲的观察v1皮肤观察的主要内容(1) 颜色 (2) 温度 (3) 弹性 (4) 感觉 (5) 水肿 (6) 出血2头发观察的主要内容和一般养护常识v1) 光泽与发质 v2)颜色(2) 养护常识1) 梳头 头发应常梳，最好每天早晚各梳一次，每次3min。 应尽量选用动物骨制成的梳子，可以避免和减少梳头时静 电的产生。梳头要由发根梳到发梢，长发或遇有打结时， 可将头
5、发绕在食指上慢慢梳，以免拉得过紧，引起老人的 疼痛。 2) 洗发 每周洗头以23次为宜。应选用含橄榄、蛋白质和 维生素B的洗发水，能够起到养护、滋养头发的作用。3指(趾)甲观察的主要内容和一般养护常识v (1) 观察内容 v (2) 养护常识 1) 选用大小合适、鞋底软硬适中的鞋子。 2) 保持清洁，常洗手、常更换和清洗袜子。 3) 每晚最好用热水泡脚1015 min，并用肥皂清洗 4) 经常修剪指(趾)甲，手指甲可用圆剪。脚趾甲用平 剪，不可剪得太短。剪后用锉刀轻磨，使之光滑 5) 使用护肤霜，保持滋润。四、不舒适症状的观察1舒适概念 舒适是一种主观的自我感觉，是身心健康、满意、 没有疼痛的
6、轻松自在感觉。 2影响舒适的原因 （1）身体方面 （2）环境方面 （3）心理精神方面3老年人不舒适的常见表现v(1) 发热 1) 概念 在致热原作用下，导致体温超出 正常范围，称为发热。 正常腋下温度36366。2)类型 低热 腋下温度不超过378。 中度热 腋下温度37885。 高热 腋下温度388396。 过高热 腋下温度396398。3)主要表现 体温上升期 皮肤干燥、怕冷、寒战。 高热持续期 皮肤潮红、口唇干燥。呼吸深而快 ，头痛、食欲不振，软弱无力。 退热期 皮肤潮湿，大量出汗。(2)疼痛v 老年人常见的疼痛有以下几种： 关节痛 风湿性关节炎成年女性多见，疼痛为 游走性、对称性。 头
7、痛 头痛的同时伴有剧烈呕吐，说明颅内压 增高。 胸痛 心绞痛呈压榨样或有压迫感，含硝酸甘 油可缓解疼痛；心肌梗死呈持续性剧痛，含硝 酸甘油不能缓解疼痛 腹痛 胃痛多在中上腹疼痛；胆囊炎、胆石症 多在右上腹；急性阑尾炎在右下腹；消化道溃 疡穿孔表现为突发剧烈、烧灼刀割样痛；胆石症或泌尿系结石 常为阵发性绞痛。急性胰腺炎发作前常有暴饮暴食史。v 关节痛 风湿性关节炎成年女性多见，疼痛为游走性、对 称性。v 头痛 头痛的同时伴有剧烈呕吐，说明颅内压增高。v 胸痛 心绞痛呈压榨样或有压迫感，含硝酸甘油可缓解疼 痛；心肌梗死呈持续性剧痛，含硝酸甘油不能缓解疼痛。(3)咳喘v 老年人因咳喘导致不舒适是很常
8、见的，应注意观察。(4)睡眠障碍v 睡眠障碍可因身体不适和心理的各种压力、环境等多 种因素引起。(5)疲劳 v 老人的生理、心理、病理以及过度劳累等因素，均可 导致老人产生疲劳的不适感觉。第二节 观察操作技能一、出入液量记录方法 二、皮肤、头发、指(趾)甲的观察一、出入液量记录方法v1准备工作洗手、固定量杯(标有刻度)、记录本、笔。2操作程序v(1)入量向老人解释老人每次经口进食后养老护理员 记录其喝水量(以水杯毫升计) 固体食物的单位 和数量固体食物的含水量输液量(mL) 输血 量(mL) 记录。(2)出量1)当老人每次排尿后尿液集中在量杯内测量记录尿 量(以量杯毫升计)。 2)尿失禁者称尿
9、布记录尿布重量。 3)有尿管者将尿液放入量杯内记录尿量。 4)呕吐者将呕吐物集中在量杯内记录呕吐量。 5)有胃肠减压(或各种引流)者将引流液倒入量杯内记录( 每次大便后同样记录)。(3)记录v记录每次入量和每次出量后12h分别将 其进行一次汇总24h后再次进行汇总 将24h总入量和总出量记录在相应表格内 。3注意事项(1)记录要及时、准确，不得涂改，不可将唾液、鼻 涕等物混入记录。 (2)鼻饲者要记录每次鼻饲量；伤口有渗出者记录渗 出液量。 (3)记录的内容须详细，如时间、名称、数量等。 (4)白天用蓝笔，夜间用红笔。二、皮肤、头发、指(趾)甲的观察1准备工作 (1)物品 手电筒(根据病情)，
10、记录本、笔。 (2)环境 光线充足或自然光线，床铺清洁整齐， 室内安静、温度适宜。 (3)养老护理员 洗净、擦干并温暖双手。2操作程序(1)问 皮肤、头发是否瘙痒是否有疼痛或麻木的 感觉。 (2)看 头发有无脱落、皮肤颜色是否红润有无水 泡、糜烂、溃疡、流水、裂口、抓痕、出血点等( 机体营养不良时，皮肤呈苍白色；发热时皮肤呈 潮红色；缺氧时发绀；冻疮时身体暴露部位有大 小不等的紫红色或青紫色肿胀块) 查看指甲薄 厚度、光泽、长短和形状(是否嵌甲)。(3)摸 触摸老人皮肤及双手的温度和湿度是否适中 捏起上臂内侧或手背皮肤组织查看弹性是否降 低是否松弛、发硬按压下肢足背或踝部查看 是否水肿发现异常
11、情况及时报告医护人员。3注意事项(1)态度认真、和蔼，光线充足，室内温度适宜。 (2)查看的顺序是：先查身体上部，后查下部，并 及时准确地将观察结果进行记录。 (3)发现异常及时带老人就诊，遵医嘱用药。三、咳喘的观察v1准备工作记录本、笔，光线充足，室内温度和湿度适宜， 养老护理员洗净并温暖双手。2操作程序(1)问 咳喘出现的时间性质(干咳或湿咳) 发 作的节律是否伴血痰痰液量黏稠度是否 发热疼痛(头痛、胸痛等) 胸闷憋气气短 心慌。(2)看 面色是否呼吸急促、费力鼻翼有无扇 动有无痰液痰液颜色黏稠度是否容易 咳出痰液气味神志状态。(3)摸 一手掌尺侧放在老人额头部触摸是否发 热食指、中指和无
12、名指放在前臂桡动脉搏动 处脉搏是否加快。 (4)听 呼吸是否急促或减慢是否费力呼吸音 有无加粗有无憋喘现象。3注意事项 (1)态度认真、和蔼。 (2)及时准确地将观察结果进行记录。 (3)发现异常及时就诊，遵医嘱用药。 (4)有缺氧现象时，及时给予吸氧。第十六章 观 察p能对老人的生命体征进行观察与测量 p能对老人的呕吐物进行观察 p能协助医务人员进行给药后的观察 p能观察濒临死亡老人的体征学习目标p能对老人的生命体征进行观察与测量 p能对老人的呕吐物进行观察 p能协助医务人员进行给药后的观察 p能观察濒临死亡老人的体征学习目标133页第一节 观察专业知识v 一、生命体征的观察 v定义： 是体
13、温、脉搏、呼吸和血压的总称。二、脉搏一、体温三、呼吸 四、血压生命体征的观察（1 1）正）正常体温常体温部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口温口温37.037.0（36.337.236.337.2）肛温肛温37.537.5腋温腋温36.736.7（36.537.736.537.7）（36.037.036.037.0）1、体温的观察与护理（2）体温计的消毒与检查v 1)体温计的消毒 将体温计放于70酒精0.1新 洁尔灭或0.5过氧乙酸中浸泡30 min，用清水冲 净擦干备用。v 2)体温计的校对 将体温计的水银甩至35以下， 同时放入40以下水中3 min,误差应在o.2以下 。3）异常体
14、温的观察与护理（1）发热 v产热增多或散热减少，均可导致体温升高，称为 发热。 低热 腋下温度不超过37.8。 中度热 腋下温度37.838.5。 高热 腋下温度38.839.6。 过高热 腋下温度39.639.8。发热过程及症状发热过程及症状高热持续期高热持续期退热期退热期分为三个阶段：分为三个阶段：体温上升期体温上升期特点特点表现表现 产热散热，体产热散热，体 温上升。温上升。皮肤苍白、干皮肤苍白、干 燥，畏寒燥，畏寒 、寒战（骤升、渐升）、寒战（骤升、渐升）产热产热 散热，体温维散热，体温维 持在较高水平持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口 唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干
15、燥、呼吸脉搏加快、 尿量减少尿量减少散热产热，体散热产热，体 温下降温下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤 温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）防止虚脱防止虚脱热 型1、稽留热2、弛张热3、间歇热4、不规则热高热老人的护理l心理护理l观察l保暖l降温l补充营养和水分l口腔护理l皮肤护理l卧床休息l密切观察病情观察l l测量体温：测量体温：高热病人每高热病人每4h4h测体温一次测体温一次体温恢复正常体温恢复正常3d3d后改为每日后改为每日2 2次次物理降温物理降温30min30min后测体温后测体温1 1次次l l观察脉搏、呼吸、血压，伴随观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症状症状 ，如有异常应及时与医生联，如有异常应及时与医生联系。系。补充营养、水份补充营养、水份l l高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质l l少量多餐少量多餐l l多饮水，每日多饮水，每日3000ml3000mll l必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液体温过低老人的护理v 体温在35. 00C以下称为体温过低。 常见于全身衰竭的危重老人。体温过低时，老人表现为
