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1、漫谈伤寒论有关 问题及临床实践 张琪伤寒论为东汉张仲景所著，迄今 已一千七百余年，为祖国医学经典著作 之一，它揭示了外感热病传变规律和辨 证论治理法方药的内涵，一直被后人奉 为圭臬。但如何学习掌握运用，其实用 价值如何，其内容囊括哪些疾病以及其 与其它经典著作之关系等，笔者仅就学 习此书体会，结合临床实践，就这些问 题谈几点认识。明确学习目的学习伤寒论不仅仅是背熟几首方剂，或者能说出几个条方，更主要 的是必须把条文前后联贯起来，理法方药融会贯通，掌握其辨证论治要领， 把书本知识运用于临床，以达到学以致用的目的。学习伤寒论，应该对其内容进行剖析，从中总结出一些规律性的东 西，执简驭繁，纲举目张。
2、例如六经辨证为本书之总纲，在总纲前提下有数 不尽的细目，如太阳以表证为纲，有表虚表实之目，进一步又有表寒里饮、 表寒里热之分，层次分明，有条不紊。伤寒论一书在一定意义上，可以认为是治疗病例的记载，其特点为朴 实无华、实事求是，有治验成功的记载，也有失误的教训，特别对病证的描 述有典型和非典型之分，确属难能可贵。综观古今中外学者对其研究注释者不下数百家，人们的兴趣与其说是此书 ，毋宁说是借此书提供的病例可以指导辨证论治。因此，学习本论必须与临 证结合，临证愈久，则对本书体会愈深，对其辨证之精、方药之灵、运用之 妙愈感兴趣。伤寒的含义 素问热论谓：“今夫热病者，皆 伤寒之类也”。难经谓：“伤寒有五
3、 ：有中风,有伤寒，有湿温，有热病，有 温病”。可见，伤寒已经囊括温病学家所 指的温病在内，伤寒应泛指切外感 性疾病，包括感染和传染性疾病在内。伤寒论的实用价值 1. 六经辨证不仅用于外感病，内、妇、外、儿科 杂病也同样适用。四川名医陈达夫善用六经辨证治疗 眼科疾病，著有中医眼科六经法要一书，丰富和 发展了中医眼科学内容。因此，凡涉及脏腑经络病机 者皆可适用，正如前人柯韵伯云：“是六经之为病， 不是六经之伤寒，乃六经分司诸病之提纲，非专为伤 寒一证立法也”。2. 六经能统司诸病之根据主要有以下几点： (1)对六经主要证候作了高度概括，在素问热 论的基础上有了新的发展，指导临床有很高的 实用价值
4、，其内涵系把错综复杂的证候及其演变 加以总结，提出完整的六经辨证体系；(2)把内 经的脏腑经络、病因病机学说及诊断治疗法则 有机地联系在一起，具体运用于临床；(3)在治疗 学上有长足的发展，如素问热论只提出汗下 二法，谓：“其未满三日者可汗而已，其满三日者 可泄而已”。伤寒论则根据病情的发生发展规 律、正邪之消长进退演变，运用汗、吐、下、和 、温、消、清、补八法，提出切合实际的辨证纲 领和具体的治疗措施，显然在治疗学上具有较大 创新和突破。3.伤寒论之方，后世称为经方，其特点 为立法严谨，配伍精当，药味简单，疗效卓著， 为后世方药奠定了基础。迄今虽已历一千七百余 年，但只要辩证准确，必然有桴鼓
5、之效，尤其是 古方新用，化裁变通，运用范围非常广泛，能治 愈许多疑难重症，其造福人类的价值是无法估量 的。4. 伤寒论蕴藏着古代哲学辩证法思想，熔铸着作者 的惊人智慧，至今仍然放射着耀眼的光芒。书中体现了作者 “以表知里”的方法，依靠外部表现的证候，观察疾病的本质 ，认识到现象与本质。同时由于人体的差异性，现象有时又 不能全部反映本质，只能出现部分表现，例如桂枝汤证，其 病机为中风表虚，营卫不和，身热汗出恶风脉缓为其全部表 现，而“病者自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以 卫气不共营气谐和故尔”，同样是桂枝汤证，其病者外部表 现只是自汗出，则是其部分表现。其它如白虎、承气、柴胡 证等皆有典
6、型与非典型之表现，所以作者谆谆告诫医者，“ 但见一证便是，不必悉具”。可见作者认识到，现象虽然和 本质是一致的，但现象不一定能够全部反映本质，由此使我 们认识到，伤寒论这部伟大著作是在古代哲学辨证法思 想指导下，提示外感疾病发生发展规律，从而掌握辩证论治 。 伤寒论与内经的关系仲景在伤寒论自序中提到：“撰用素问九卷”。 伤寒病名、六经辨证都源于内经，系在内经 脏象经络阴阳正邪消长演变的基础上综合铸成的，实 质上是证候的分类，而内经的手足六经是指经脉 循行道路，“是动所生病”，素问热论六经病证就 是建筑在经脉道路之上，与伤寒六经证候不同。内 经的诊法治则很多在伤寒论中得到具体运用。 因此我们认识
7、到，伤寒论与内经所论述内 容，既有联系又有区别，在某些方面源于内经， 又对内经有所发展，内经为中医学理论体系 的渊源，伤寒论则是临床医学之滥觞，二者有密 不可分的关系。伤寒论与神农本草经的关系据医史家考证，神农本草经与伤寒论几乎是同一时代 的产物。前者要比后者略早些，前者是总结东汉以前的药物大成， 后者则是东汉以前的临床经验总结，医药同步发展，相互促进，奠 定了祖国医药的基础，同时也显示出我们中华文明古国在东汉时期 医药之发展，为世界各国所望尘莫及。神农本草经所收载药物365种，说明当时发现的药物品种尚 不多。伤寒论113方(佚一方)，立方遣药源于本经，所用药 物82种，说明当时能总结出应用于
8、伤寒的药物为数更少，因而使我 们对仲景方有二点体会：伤寒论在这82种药物中配伍运用，组 方严谨，加减有法，为后人提供了执简驭繁的方药配伍规律；另一 点必须承认因为当时药物发现不多，也给仲景临床实践带来了一定 的局限性，不能认为伤寒论完整无缺。有关神农本草经阐 发仲景方药的著述甚多，见仁见智各有千秋。最突出的为清邹澍的 本经疏证，该书对仲景方用药精义有发挥，颇具匠心，通过此 书可窥见伤寒论与神农本草经关系之密切。伤寒论与金匮要略之关系伤寒杂病论原本包括金匮在内，后才一 分为二，伤寒论有针对性的指外感热病， 金匮要略则指杂病证治，大部指内科，部 分含妇科。正因是同一作者著，原书又在一起 ，所以两书
9、之间不但有许多方药互通，互相补 充证治之不足，更重要的诊治思想方法，即朴 素的辩证法思想是一致的。前者突出外感病传 变规律证治特点，后者着重在脏腑辨证，如果 能将二书结合研究，可以比较完整地探索张仲 景的学术思想体系。伤寒论与温病的关系伤寒与温病同是指外感热病，伤寒伤于寒邪，温病伤于温邪， 但伤寒论中却包括温病在内，温病又比伤寒论内容全面系统。因为 温病学说肇始于内经，难经和伤寒论，到了清代，叶 、吴、薛、王等集其大成，反映出祖国医学外感病的长足发展。二 者病因不同，但病理变化及治法方面却异中有同，伤寒按六经辨证 ，温病按卫、气、营、血及三焦辨证，虽然名义不同，但都是针对 临床证候体征，从不同
10、角度概括一个“证”来认识，都是以此来说明 病邪传变规律，提示病变部位性质，提出治疗原则，其逻辑方法均 一致。伤寒论的治疗方剂仅112方，温病学在治疗方剂方面则 大为发展，如著名的凉开三宝，辛凉解表的桑菊饮、银翘散，治疗 湿温的三仁汤。甘露消毒丹，邪伏膜原的达原饮等等已经远远超出 伤寒论的范围，弥补了伤寒论的不足。因此，伤寒论 为温病学建立了外感热病辨证论治的基础，而温病学则是伤寒论 的延续和发展。我赞同寒温统一，但又应该尊重温病各家流派， 以发挥各家之长，不能简单的强求统一。怎样阅读伤寒论l.理解条文 把每条条文从词句到文义全面理解 ，因条文是作者临证经验的记录，不弄清条文，就很 难理解作者如
11、何辨证论治，当然也要弄清条文有否错 简、缺漏及各家校勘意见有何异同，因为伤寒论 是东汉时代作品，中间经过战乱散失，后人收集整理 ，错讹之处甚多，有疑义之处，既要参考古今注家意 见，又要有自己的见解，不能随文衍义。另外，每读 完一篇，可把全篇条文分成若干段，理解段落大意。 如太阳上篇由111条是太阳病总纲，指出太阳病定 义、分型、转归、诊断及鉴别诊断；第1222条中叙 述桂枝汤的运用、加减法等等。2. 前后对比 不少条文必须经过前后对比，才能全 面理解，如四逆汤为少阴病的主方，查少阴病篇对 本方证记载只有323条，“少阴病，脉沉者，急温之 ，宜四逆汤”。只举出脉未列证，非常简略，如果同 353条
12、“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利 厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。联系起来，证与脉合 参就全面了。又如181条“伤寒脉浮滑，此表有热， 里有寒，白虎汤主之”，外热里寒不能用白虎汤，若 与第350条联系起来，就可以证明第181条有错简，“ 伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，属于热 厥，用白虎汤清热则厥愈，方为符合。3. 类证对比 伤寒六经，每一经病系由若干个脉 证组合而成的，而许多相同的证脉又可散见于六经病 中，因此，如能将相同的症脉一个症一个脉交叉对照 ，就可以加深对辨证论治的理解。以烦躁为例，大青 龙汤的无汗烦躁，白虎人参汤的大汗出、大热烦躁， 栀子豉汤证汗吐下后虚烦，茯苓四逆汤、
13、甘草干姜汤 的虚寒烦躁等，同类证对照，结合其脉证就不难识别 是属于哪类烦躁。当然还必须认识到，原文限于历史 条件很简略，四诊及辩证是不断发展的，如以后的察 舌、望色及望形态等，都大大超过了仲景时代，研讨 伤寒论应该本着古书今读、古为今用的精神，不 要为其所限。类证对比以成无己伤寒明理论为较 好的著作，可供参阅。4. 类方对比 有些方剂叙证简略，如半夏泻 心汤原方只提出“若心下满，而不痛者，此为 痞”宜本方，如果把五个泻心汤综合对照就能 使半夏泻心汤的适应症增补完整。医宗金鉴 吴谦把五个泻心汤类方、柴胡汤类方皆如此 ，如能综合分析，才能比较全面明确其适应症 ，以方测证、探索其病因病机。徐大椿的伤
14、 寒论类方专门论述这些问题，可以一读。前 后对比有助于对条文的正确理解：类证对比可 以提高辨证能力；类方对比可以提高运用方药 的本领。 5. 结合实践 伤寒论是实践经验的记录，如 不经过临床，从书本到书本，不能加深对全书的理解 ，必须与临床相结合，临床愈久则对伤寒论体会 愈深，不临床很难体会其精髓。陈修园说： “经方愈 读愈有味，愈用愈神奇，凡日间临证立方，至晚间一 一与经方查对，必别有神悟”。陈氏为我们提示 了学习伤寒论的方法，我从事临床五十余年，深 深体会到，学习伤寒论也好，读其他医书也好， 一点儿也不能离开实践，离开实践而读书，只能是纸 上谈兵，不会提高医术本领。伤寒论这部著作之 所以历
15、一千七百多年而不朽，其原因主要是经得起临 床实践验证。下面就我近期治疗中以麻黄汤类方、桂 枝汤类方和柴胡汤类方各举验案二例供作参考。麻黄汤为辛温解表之首选方，用于风寒外袭， 恶寒发热、身痛、肢节痛、舌白润、脉浮紧者。笔 者经验此方用于病毒性感冒属于外感风寒见上述脉 证也可用之汗出而愈。病毒亦不局限于温邪，风寒 外感亦有属于病毒者。太阳主一身之表与肺有密切 关系，肺合皮毛，外感风寒，肺气壅塞，咳嗽气喘 ，舌苔白滑，脉浮，用麻黄汤宣肺气散寒邪，汗出 而愈，故麻黄为治疗外感寒邪宣肺平喘之要药。但 如有内蕴邪热者，外寒内热，肺气不得宣发，则须 与石膏合用，外祛风寒，内清里热 一宣一清，恢复 其宣发清肃
16、之功能，则可痊愈。 笔者喜用麻杏石甘汤，但石膏用量需大于麻黄5倍 以上。拟有加味麻杏汤：麻黄10g、杏仁15g、生石 膏50g、甘草10g、桔梗15g、牛蒡子15g、川贝15g、 紫菀15g，水煎服。如见舌红、咽红、口干，属肺阴 虚者，可加沙参15g、麦冬15g，以润肺养阴。2003 年12月，某干部患肺感染，体温38左右，在某院 住院经用多种抗生素，如菌必治、罗红霉素等，体 温不下降，咳嗽甚剧，干咳无痰，转来中医诊治。 脉象浮数，舌苔白，质红少津，周身肢节痠痛，为 外感寒邪化热伤肺，投以上方加沙参、麦冬、川贝 、紫菀，连服3剂，周身微汗出，咳嗽轻减，全身肢 节舒适。经服前方麻黄改为5g服二周后，咳嗽大减 ，肺部罗音已消失，经X线检查肺上野阴影消失，继 续调治咳嗽亦愈。李时珍谓麻
