2017心血管疾病诊治新进展

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1、2017年心血管疾病诊治新 进展内科目 录content2016年中国经皮冠状动脉介 入治疗指南更新要点2016年欧洲急慢性心衰诊 治指南更新要点2016年ACC/AHA冠心病双 联抗血小板指南更新要点2016ACC年会最新学术传递 HOPE-3心血管疾病治疗与 预防的新希望01020304一、2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指 南更新要点（一）新指南首次提出建立质量控制体系1.回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量2.回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量3.引入风险调控措施4.对复杂病例进行同行评议5.随机抽取病例做回顾分析推荐用于PCI或CABG患者的最新的EuroSCORE II 和SY

2、NTAX II危险评分系统（二）评分标准 评估危险的变量数验证结果 推荐类型及证据水平临床因素 (项)冠状动脉造影因素( 项)CABGPCI 短期（院内或30d内）EuroSCORE II180院内病死率IIa BIIb CEuroSCORE170手术病死率III BIII C中、远期SYNTAX0111年MACCE风险I BI BSYNTAX II6124年病死率IIa BIIa B新增推荐推荐级别降低推荐级别升高新增推荐心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事

3、件血运重建策略选择（三）稳定性冠心病1.病变直径狭窄90%，可直接干预2.当病变直径狭窄32分IIIBIB三支病变 SYNTAX 评分22分IBIASYNTAX评分22分IIIBIASCAD患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支 血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和 SYNTAX II（IIa，B）评分评估中、远期风险， 选择合适的血运重建策略。建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预 的决策依据，狭窄90%时。可直接干预； 当病变直径狭窄120 min，对有适应证的患 者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗（I，A ）早期荟萃分析、近期F

4、ast-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREAM研究 以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30d病 死率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE 发生率有优于直接PCI的趋势。因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早 期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件推荐成功溶栓后行常规PCI， 溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加溶

5、栓后PCI推荐类别等级建议所有患者溶栓后24 h内送至PCI中心IA建议溶栓成功24 h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重 建IA溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动 脉造影并对相关血管行血运重建IB建议对溶栓失败患者（溶栓后60 min ST段下降50%或仍有胸 痛）行急诊补救性PCIIA溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性 心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCIIA溶栓成功后血液动力学稳定的患者3-24h行冠脉动脉造影IIaA PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉推荐级别升高心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，

6、2016；44(5):1-20推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉非梗死相关动脉PCI推荐类别等级多支病变STEMI患者在血流动力学稳定情况下 择期完成非IRA的PCIIIaB可考虑非IRA 的PCI，可与直接PCI同时完成IIbB新推荐心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉新指南的重要更新 优化早期危险评分系统 血运重建强调尽早，注重国情 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐 抗栓治疗： 抗血小板优选替格瑞洛 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化PCI术后随访

7、内容手术入路：优选桡动脉径路 股动脉径路是经PCI的经典径路。但随着技术的发展，目前在我国大多选择经桡动脉径路（血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为首选推荐（I，A）。 特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动 脉、肱动脉等。 心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性， 推荐IVUS、FFR或OCT辅助技术特点推荐IVUS通常用于造影结果不明确、或不可靠的情况 下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危 病变（包括左主干、钙化及分叉病变等）， 可明确支架大小、膨胀是否

8、充分以及定位是 否准确等。对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞 始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔， 提高PCI成功率采用IVUS指导有助于查明支架失败原因（ IIa,C）对选择性的患者（无保护左主干、三支、分 叉、慢性闭塞病变及支架内再狭窄病变等）， 推荐IVUS指导的优化支架置入（IIa,B）FFR能特异地反应心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严 重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变有一 定的指导意义对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动 脉造影目测直径狭窄50%-90%的病变行FFR评 估（I，A）对多支血管病变患者，推荐FFR指导的PCI（ IIa,B）OCTOCT较IVUS具

9、有更好的空间分辨率，但穿透力较差 ，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘 损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块 负荷及组织内部特征依然不够准确OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支 架膨胀不良的价值优于IVUS，有助于查明支架 失败原因（IIa,C）对选择性患者，OCT可优化支架置入（IIb,C）心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20IVUS：血管内超声；FFR：血流储备分数；OCT：光学相干断层成像支架选择：高再发缺血风险者优选新一代DES指南推荐以下患者优选新一代DES推荐类别等级临床情况NSTE-ACSIASTEMI直接PCIIA

10、冠心病合并糖尿病IA冠心病合并慢性肾脏疾病IB病变情况开口处病变IIaB静脉桥血管病变IA支架（包括BMS或DES）内再狭窄病变IA左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变， 优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中国人群研究： 新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架新一代DES采用与第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解涂层，其 生物相容性更好，支

11、架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭 窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率I-LOVE-IT 2 研究： BP-SES 1年疗效不劣于DP-SES1ABSORB China 研究：BVS1年节段内晚 期管腔丢失不劣于CoCr-EES2I-LOVE-IT 2 研究：前瞻性、多中心、随机、非劣效性、真实世界研究，纳入2737例植 入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或ACS患者，以2：1比例随机分为植入生物可降解聚 合物涂层西罗莫司洗脱支架（BP-SES）或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗 脱支架（DP-SES），比较两种支架的有效性和安全性。共随访12个月，主要

12、终点事件 靶病变失败。术后随访时间（天 ）靶病变失败率（%）ABSORB China 研究：前瞻性、随机、多中心研究，纳入480例有1-2个新发冠脉缺血 病变且准备行择期PCI的患者，分别植入依维莫司可吸收支架（BVS）或钴铬合金依维 莫司洗脱支架（CoCr-EES），评估BVS和CoCr-EES相比的安全性和有效性。随访1年 ，主要重点事件：节段内晚期管腔丢失。将晚期管腔丢失差异0.15mm定义为非劣效性 阈值。BVS CoCr-EES 1年节段内晚期管 腔丢失（mm）0.190.38mm 0.130.38mm 97.5%置信上限0.14mm 非劣效性P值=0.011. Han YL,et

13、al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:135260 2. Gao RL,et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2298309BP-SES：6.1% DP-SES：6.3% 非劣效性P值=0.0002其他术中操作问题术中操作推荐药物洗脱球囊推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄（I，A）血栓抽吸装置对于STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE、TOTAL试验结果，不 推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（III，A）在直接PCI时，对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血 栓），可用手动或机械血栓抽吸或将

14、其作为应急使用（IIb，C）冠状动脉斑块旋磨 术对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨 术是合理的（IIa，C）不推荐对所有病变（包括首次行PCI的病变或支架内再狭窄）常 规使用旋磨术（III，A）主动脉内球囊反搏 （IABP）对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP（III，A）对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可应用IABP支持（ IIa,B）ACS 合并机械性并发症的患者，发生血液动力学不稳定或心原性 休克时可考虑置入IABP（IIa,C）心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20支架血栓的预防和处理：强调充分

15、DAPT的重要性支架血栓的预防措施1.术前及围术期充分DAPT和抗凝 治疗，对高危患者或病变，可加 用GPI，但应充分权衡出血与获 益风险2.选择合适的介入治疗方案。应权 衡利弊，合理选用球囊扩张术、 BMS或DES置入术；支架贴壁 要尽可能良好，建议高压力释放 支架（必要时选择后扩张球囊） ，尽量减少支架两端血管的损伤 ；对选择性患者，可选用IVUS 指导3.强调术后充分使用DAPT支架血栓的处理措施支架内血栓一旦发生，应立即行冠 状动脉造影，建议行IVUS或OCT 检查，明确支架失败原因，对血栓 负荷大者，可采用血栓抽吸，可应 用GPI持续静脉输入48h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要 治

16、疗方法，必要时可给予冠状动脉 内溶栓治疗，应检测血小板功能、 了解有无高残余血小板反应性，以 便调整抗血小板治疗，对反复、难 治性支架血栓形成者，必要时需外 科手术治疗。 心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20DAPT：双联抗血小板治疗；GPI：血小板膜糖蛋白GP IIb/IIIa受体拮抗剂；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；IVUS：血管内超声；OCT：光学相 干断层成像支架脱栽的处理， 强调术前预判和预处理病变的重要性 术前充分预判病变特点及预处理病变（如钙化病变采取旋 磨术预处理等），是防止支架脱落的有效手段。 发生支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送 入直径1.5 mm小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后，将支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤回指引 导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试；也可经另一 血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。