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1、脑梗死的急诊处置诊断要点 1.中老年人。 2.常有前驱的TIA发作。 3.静止时发病，缓慢且逐渐进展或呈阶段性进行 。 4.意识清醒或轻度意识障碍。 5.多有动脉硬化及高血压。 6.有颈内动脉系统或椎一基底动脉系统的症状和 体征，偏瘫、失语、偏身感觉障碍、颅神经损害等 神经系统局灶体征明显。 7.脑脊液正常。 8.脑CT在24-48小时后出现低密度灶。脑梗死CT检查（图）一般治疗 1、 保持呼吸道通畅通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给 以吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。2、 合理使用降压药：血压升高是机体代偿性反应，故不主张积极降压，以便维 持适度的脑灌注压， 发病三
2、天内一般不用抗高血压药，除非 出现下列七种情况：(1) 平均动脉压大于130mmHg (对以往 有高血压者，控制收缩压的标准为180mmHg，舒张压为 100105mmHg)；(2) 出现梗死后出血；(3) 合并高血压脑病 ；(4) 夹层动脉瘤；(5) 肾功能 衰竭；(6) 心功能衰竭、心绞痛发作；(7) 溶栓治疗。若收缩 压高于220mmHg，舒 张压高于120mmHg，缓慢降压。可 选用硫酸镁或口服降压药 。一般治疗3、 抗感染： 出现下列情况要使用抗生素： (1) 出现感染的证据，如肺部和泌尿道感染； (2) 明显的意识障碍。4、 纠正血糖：血糖高于10mmol/L时，需 立即使用胰岛素
3、纠正高血糖。5、 控制体温：高热时应及时给以退热药物 。6、 维持水及电解质平衡：防止血液浓缩。分型治疗 (一) OCSP分型1、 全前循环梗死(total abterior circulation infarct, TACI)表现为三联征，即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现：大脑较高级神经活 动 障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA近端主干、少数为颈内动 脉虹 吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、 部分前循环梗死(partial anterior circulation infarct, PACI)有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局 限 ，提示
4、MCA远段主干、各级分支或大脑前动脉(ACA)及分支引起的中、小梗死。3、 后循环梗死(posterior circulation infarct, POCI)表现为各种程度的椎基动脉综合征，可有椎基动脉及分支闭塞引起大小不等 的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死(lacunar infarct, LACI)表现为腔隙综合征，大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起小腔隙灶。分型治疗 (二) CT分型 1、按解剖部位分大脑梗死、小脑梗死、和脑 干梗死。 2、大脑梗死又分为:(1)大梗死:超过一个脑叶 ,5cm以上;(2)中梗死:小于一个脑叶,3.55cm; (3)小梗死:1.63cm; (4)腔隙性梗死
5、:1.5cm以 下; (5)多发性梗死:多个中、小及腔隙梗死。分型治疗 (三) 各类型的治疗重点 1、大梗死(TACI或部分 POCI) ： 抗脑水肿降低颅内压， 伴脑疝危象者宜手术减压；在时间窗(36小时)内符合条件者 可紧急溶栓；不适合溶栓者，依病情可酌情应用降钎、抗凝 或抗血小板治疗。 2、中梗死(PACI、较重的POCI) ： 时间窗内的溶栓，不适 合溶栓者，依病情可酌情应用降钎、抗凝或抗血小板 治疗；有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3、小梗死(较局限的PACI、较轻的POCI) ： 酌情选用影响 血压及血容量少、作用缓和的改善脑血循环治疗。4、腔隙性脑梗死： 改善脑血循环。5、多
6、发性梗死：按轻重情况，分别采用小或中梗死的治疗 方案。 溶栓治疗 由于血管闭塞，中心部位供血停止6分钟就 出现神经细胞死亡，而周边部分缺血区域 (半 暗带) 功能受损但结构未受损，缺血6小时内 血流再通可恢复功能，避免细胞死亡。 治疗目的：挽救半暗带、减少后遗症、提 高病人生活质量。溶栓治疗溶栓治疗适应证：1) 年龄小于75岁；2) 无明显意识障碍（清醒/嗜睡）；3) 发病在6小时 (rTPA在发病3小时)之内,进展性卒中可 延长至12小时；4) 高血压治疗前收缩压230mmHg 或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 溶栓治疗后24 小时内
7、一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用 阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改为维持量75100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。溶栓治疗并发脑出血的处置： 出血几乎100%发生于治疗后24小时内，因此， 溶栓后神经功能恶化应考虑到发生出血的可能，应 行急诊CT证实。 一旦发现出血应立即停用溶栓药。 检查凝血指标，准备血小板、红细胞、新鲜冰冻 血浆或全血备用。 请神经外科会诊。 对有手术指征的患者，须待纤溶状态恢复后行手 术治疗。颅内压增高及脑水肿的治疗 缺血性卒中后2448小时，可发生缺血性脑 水肿。大脑中动脉区梗死的年轻患者常因脑 水肿导致脑栓和死亡。 (1)在颅内压增高时使用高渗性脱水剂； (2)压迫脑干的大面积小脑梗死，可行外科 手术减压或切除术； (3)大面积大脑半球梗死，采取外科去骨瓣 减压术及部分脑叶切除术是挽救生命的措施 。小结 监测调整血压； 正常的氧分压； 正常的颅内压； 挽救半暗带； 符合条件的溶栓治疗； 规范化个体化分型治疗。
