《心力衰竭与糖尿病_刘乃丰-教学课件,幻灯,》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰竭与糖尿病_刘乃丰-教学课件,幻灯,（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心力衰竭与糖尿病刘乃丰东南大学心血管病研究所 附属中大医院心血管内科Date1东南大学附属中大医院01234正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病发生率冠心病 2-3 倍 脑梗死 2-3 倍 周围血管疾病 3-5 倍 空腹血糖增高，糖耐量低减,代谢综合征糖尿病患者70%死于心血管疾病 随着血糖的上升心血管危险性显著增加Date2东南大学附属中大医院高血糖对心血管病患者造成严重危害Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. N Engl J Med 1998, 339:229-334冠心病的累积生存率%糖尿病-,心肌梗死- 糖尿病-,心肌梗死+糖尿病+,心肌梗死
2、-糖尿病+,心肌梗死+ Date3东南大学附属中大医院累积生存率出院后随访时间(天)P=0.001SR. Wilson,et al. Diabetes Care 27:11371142, 2004PCI PCI 治疗后糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群治疗后糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群合并糖代谢异常的心血管病患者生存率显著降低非糖尿病患者糖尿病患者Date4东南大学附属中大医院心血管死亡危险与餐后血糖具有线性曲线关系Tuomilehto J. Diabetes Care. 2003 Mar; 26 (3) : 688-96. 4321043210样本人数 (x1,000)02
3、46810121416OGTT 2-hour 血糖 (mmol/L)相对危险DECODE研究Date5东南大学附属中大医院心血管疾病是糖尿病重要的并发症与合并症。越来越多的研究证明，糖尿病与心血管疾病之间可能存在共同的发病基础。目前医学界已基本达成了“2型糖尿病是冠心病等危症”这一共识，其中美国心脏学会甚至发出了“糖尿病就是心血管疾病”的呼声。 糖尿病是冠心病的等危症Date6东南大学附属中大医院糖尿病不仅是动脉粥样硬化、 同时也是心力衰竭的重要独立危险因素 糖尿病是动脉粥样硬化重要危险因素, 但人们尚未充分认识到糖尿病是心力衰竭的重 要独立危险因素 糖尿病可进一步恶化心力衰竭病人的预后, 显
4、著增加心力衰竭患者住院率及死亡率。 二者并存, 预后极差Ramachandran A. Epidemiology of heart disease in type 2 diabetes. Medicographia, 2007, 29: 207 -212Date7东南大学附属中大医院Kannel WB and McGee DL Diabetes and cardiovascular disease. JAMA 1979, 241:2035-2038Framingham研究 糖尿病患者更易并发冠心病和心衰Date8东南大学附属中大医院Zannad F, Braincon S, Juilliere
5、 Y, et al. J Am Coll Cardiol 1999, 33:734-742 Ryden L, Armstrong PW, Cleland JG, et al. Eur Heart J. 2000;21(23):1902-3 Dris DL, Sweitzer NK, Drazner MH, et al. J Am Coll Cardiol. 2001 ；38(2):421-8.EPICAL，ATLAS和 SOLVD研究 心衰患者中高血糖现象非常普遍Date9东南大学附属中大医院中国心脏调查我国7城市、52家医院入选3513例冠心病患者，发现高血糖比例高达约80%，其中糖尿病52
6、.9%（1859例：已诊断1153例，本研究新诊断706例，其中609例通过OGTT诊断）。糖尿病前期26.36% (927例）。结果还提示：单纯检测空腹血糖（FPG） 会漏诊80%的新发糖尿病和70%糖尿病前期 。Date10东南大学附属中大医院血糖水平可以预测心梗发生Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. N Engl J Med 1998, 339:229-334Date11东南大学附属中大医院 台湾学者发现，急性心梗患者就诊时的血糖水平与预后独立相关 与血糖正常者相比，血糖为140mg200mg /dl和 200 mg/dl的心梗患者30天内发生
7、不良事件的危险显著升高（OR分别为3.87和5.16）、三组患者1年内死亡率分别为3、15和18Ann Emerg Med 2007,49(5): 618血糖水平可以预示心梗转归 Date12东南大学附属中大医院糖耐量试验预测心肌梗死患者长期生存Bartnik M, et al. Eur Heart J. 2004;25(22):1990-7. (4年)Date13东南大学附属中大医院SOLVD研究表明： 高血糖增加心衰患者的死亡率Dries DL, Sweitzer NK, Drazner MH, et al. J Am Coll Cardiol 2001,38:421-428 Date14
8、东南大学附属中大医院Risk of Heart Failure in Patients With Recent- Onset Type 2 Diabetes: Population-Based Cohort Study (J Cardiac Fail 2009;15:152-157)Heart failure (HF) and type 2 diabetes commonly coexist. 1/3 patients with HF have type 2 diabetes Prevalence of HF in diabetic populations is 9% and 22% Repo
9、rted incidence of HF in patients with diabetes has ranged from 1.2 per 100 patient-years in the Framingham data to 12.6 per 100 patient-years in elderly Medicare recipients Conclusions: The incidence of HF is relatively high within 5 years of diabetes onset, calling into question the ease with which
10、 individuals with diabetes at low risk of HF can be identified. 1/3心衰病人患糖尿病，糖尿病人中心衰流行率为9-22% 。老年人群已从1.2 /100病人/年上升到 12.6/100病人/年 。Date15东南大学附属中大医院Table I. Prevalence of diabetes in patients with heart failure enrolled in clinical trialsClinical trial Prevalence (%) SOVLD 25.8 MERIT-HF 24.5 ELITE II
11、24.0 Val-HeFT 25.4 COPERNICUS25.7 OPTIME (hospitalized) 44.2 VMAC (hospitalized) 47.0COPERNICUS, Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival study; ELITE II, Evaluation of Losartan in the Elderly study; MERIT-HF, Metoprolol Controlled- Release Randomized Intervention Trial in Heart Failure
12、; OPTIME, Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure study; SOLVD, Studies of Left Ventricular Dysfunction; Val-HeFT, Valsartan Heart Failure Trial; VMAC, Vasodilation in the Management of Acute CHF. Date16东南大学附属中大医院多元醇途径激活多元醇途径激活AGEAGE增加增加PKC
13、PKC激活激活己糖胺途径激活己糖胺途径激活高血糖高血糖高血糖通过以上四种途径引起血管功能结构改变糖尿病引起血管并发症的传统观点Date17东南大学附属中大医院多元醇途径多元醇途径多元醇途径：氧化应激反应被放大果糖增加，产生自由基山梨醇沉积于纤维，产生神经毒性 Date18东南大学附属中大医院AGE途径：胞内AGE前体共价修饰蛋白，改变其功能细胞外基质蛋白发生异常交联AGE前体与AGE受体结合，改变基因表达AGEAGE途径途径Date19东南大学附属中大医院PKC途径eNOS血糖DAGPKC（亚型和亚型）ET-1VEGFTGF 胶原纤维蛋白形成PAI-1纤维蛋白溶解NF-kB炎性基因表达NAD(
14、P)H 氧化酶血管通透性增加血流异常毛细血 管堵塞血管堵塞ROS氧化应激Date20东南大学附属中大医院己糖胺途径激活：eNOS PKC 亚型激活PAI-1、TGF1的产生糖尿病血管并发症发生己糖胺途径己糖胺途径Date21东南大学附属中大医院高血糖引起的细胞内氧化应激的后果Antonio Ceriello ，ATVB. 2004;24:816营养过量摄入 缺乏运动细胞内葡萄糖 和FFA超载线粒体内氧化应激内皮细胞 受损肌肉、脂肪组织 胰岛素抵抗2型糖尿病细胞胰岛素 分泌减少代谢综合征心血管事件糖耐量低减(IGT)Date22东南大学附属中大医院糖尿病合并心力衰竭：发病机制除冠心病心肌缺血与高
15、血压左室劳损使之恶化外 ，主要与糖尿病性心肌病有关。包括： 糖尿病性心肌病变 糖尿病性心肌微血管病变 糖尿病性心脏自主神经病变此外，糖尿病高动力循环、高循环血容量，也是易发心力衰的重要因素Hayat SA, Patel B, Khattar RS, et al. Diabetic cardiomyopathy: mechanisms,diagnosis and treatment. Clinical Science, 2004,107: 539-557 Date23东南大学附属中大医院高血糖细胞内血糖过剩超氧化物生成多元醇旁路 AGEs生成 PKC活化 己糖胺旁路糖尿病性心肌病变 糖尿病性心肌
16、微血管病变 糖尿病性心脏自主神经病变Date24东南大学附属中大医院糖尿病心脏自主神经病变 早期: 心脏迷走神经末梢受损害，心交感神经张 力相对优势,，心率常常偏快 晚期: 心脏迷走和交感神经末梢均受损，而心率 不快， 且心率变异性减低 应激状态易发生猝死、无痛性心肌梗死，使糖尿病病人存活率下降44%85% Date25东南大学附属中大医院糖尿病心力衰竭：临床相关因素 危险因素: 年龄大、病程长、血糖控制差、合并高血压及糖尿病并发症多者, 心力衰竭发生率高 应激状态下: 如感染、酮症更易发生心力衰竭 微量白蛋白尿: 是糖尿病合并症的危险因素, 也是心力衰竭的危险因素 HbA1c水平: 舒张功能障碍的严重程度正相关 ECG左室肥大: 是预后不良的指标Date26东南大学附属中大医院糖尿病心力衰竭：临床特征 早期呈无症状性舒张功能障碍 一旦出现心衰, 以急性左心衰竭(舒张性心 衰)为主 晚期心室腔扩张, 出现慢性充血性心力衰竭。顽固心衰和(或)猝死更为常见Date27东南
