睾丸癌的治疗进展

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1、睾丸癌的治疗进展管忠震 2004，元月睾丸癌的病理分型精原细胞瘤 非精原细胞瘤（可有混合成分）畸胎瘤，恶性胚胎癌卵黄囊肿瘤（aFP）滋养叶肿瘤(HCG)分期（美国Royal Marsden医院）I期 no evidence of met I M Tumor Marker 未发现转移灶 II期 腹部LN转移a、 5cm III期 横隔以上LN转移：abc同上M 纵隔LNN 颈、锁上或腋LNO 无腋LN转移 IV期 结外转移 L(lung) H(肝) B(脑) Bo(骨) etc睾丸癌的分期（简化）早期（病变局限在睾丸）I 期 晚期（有睾丸以外转移）II、III、IV期注：（1）少数可以原发在腹膜

2、后或纵隔（2）分期方法：影像学检查（英国）腹膜后LN清扫（us）（3）睾丸切除后 Tumor Marker未 降至正常者，按转移病例处理 I 期睾丸癌的治疗患侧睾丸切除，送病理检查 考虑对侧睾丸活检（约5可能有原位癌）病理检查1、区别精原细胞瘤或非精原细胞瘤，了解 各种成份比例 2、睾丸鞘膜、精索有无侵犯 3、有无血管、淋巴管侵犯I 期非精原细胞睾丸癌术后处理可有不同选择 1）观察。仅在发现转移后再治疗 2）2疗程BEP或BVP辅助化疗 3）腹膜后LN清扫（us） 无国际统一标准方案术后处理：观察仅适合无血管侵犯病例术后可能30复发，其中无血管侵犯者可 能仅1015复发 需BEP4治疗使70患

3、者避免了不必要的清扫手术或化 疗发现复发后再化疗仍有良好治愈率（97 99）术后处理：化疗u术后BEP2可使复发率从50降至 70）（Albers p等，JCO 2003 ）u胚胎癌细胞成份 50uTumor Marker增高高危病人睾丸切除后需补充治疗I 期精原细胞瘤u睾丸切除后约1520复发u辅助放疗可降至5左右u复发后仍多可用放疗/化疗治愈u腹膜后LN清扫一般不用u术后辅助化疗：非常规、试验性治疗I 期精原细胞瘤：辅助放疗l主动脉旁及同侧髂动脉旁LN野 放疗：5年生存率 9899l胃肠反应，第二癌，对症睾丸功能l免除髂动脉旁放疗，减少不良反应，单用 主动脉旁野 放射剂量：30Gy vs

4、20Gy，无大差别（FOSSA SD等， ASCO2002 ）I 期精原细胞瘤：术后化疗Carboplatin 400mg/m 25y Follow up 复发率 2/108（steiner H等，Urology2002 ） 仅适于研究使用I 期精原细胞瘤：术后观察Warde等，睾丸切除后辅助放疗 vs 观察5年存活率 100 vs 99.8 肿瘤4cm者或rete testis受侵犯者，可能 适宜术后放疗PET的价值是否优于CT，仍有争议，有待进一步研究 有假阴性和假阳性 Cremerius报告 PET 及 CT的 sensitivity分别为87%， 73%， Specify city分别

5、为94%，94%(J Nucl med 1998) 转移性睾丸癌的治疗uBEP化疗为金标准，治愈率约80u腹膜后LN受侵的非精原细胞瘤，美国也 有人先作LN清扫u腹膜后LN受犯的精原细胞瘤可能需并用 放疗u应根据预后分组拟定具体治疗方案国际生殖细胞瘤研究协作组 精原细胞瘤预后分级指标指标 良好 中等 不良 aFP 正常 正常 HCG Any Any LDH Any Any 原发灶 Any Any 转移灶 无肺外转移灶 无肺外转移灶 病人 90 105y OS 80 72根据660例资料统计JCO 1997国际生殖细胞瘤研究协作组 非精原细胞瘤预后分级指标指标 良好 中等 不良 aFP 1000

6、0 HCG 50000 LDH 1.5ULH 1.5-10ULH 10ULH 原发灶 睾丸/腹膜后 睾丸/腹膜后 纵隔 转移灶 无肺外转移灶 无肺外转移灶 有肺外转移灶 病人 56 28 165y OS 92 80 48根据5202例资料统计JCO 1997预后估计的补充指标两个疗程化疗后， aFP及HCG下降情况 2疗程后 满意下降：预后好 2疗程后 下降不满意：预后差mazamdar:JCO 2001转移性睾丸癌，预后良好者 治疗方法欧洲随机对照研究证明（n800） BEP4 标准疗法 BEP3 疗效相同不良反应减低de Wit R等， JCO 2001BEP存在的问题BLM肺毒性年龄40

7、岁，肾功能不良者更易发生发生率约68，可有呼吸困难及CT上 异常纤维索条影13可能因BLM肺毒性致死Sullivan等，Ann Oncol 2003可否省去BLM？ECOG studyBEP3 E剂量 360mg/mEP35y Surv 95% vs 86%， p=0.01 结论：省去BLM降低疗效Loehrer 等，JCO 1995可否省去BLM？EORTC studyBEP4 E剂量360mg/mEP4CR rate 95% vs 87%p=0.0276os 及 RFS无显著差别 结论： BLM could not be safely omitledde Wit R et al. Jco

8、1997 可否省去BLM？BEP3 EP4 E剂量增大至500mg/m两组os无区别Culine等 ASCO 1999,abst 1188Carboplatin可否代替DDP？EORTC study n=598BEP4 DDP 100mg/mR BEC4 Carboplatin 500mg/m 3y Survival 97% vs 90%以BEP较好Horwich A et al.JCO 1997转移性睾丸癌 Intermediate or Poor Prognosis治疗方法 考虑更积极的化疗方案，包括增加新药、高 剂量、干细胞移植VIP (vp-16+IFO+DDP)ECOG / SWOG

9、 study, n=304BEPR 治疗转移性睾丸癌 VIP结果：2年FFS无区别，血液毒性VIP较强 Nicoles CR, JCO 1998T-BEPVp-16 100mg/ iv d15 DDP 20mg/ iv d15 BLM 30iu iv d2，8，15 TAXOL 175mg/ iv d1每3周重复 13例，CR100%，18个月后全部NEDde Wit R Int J Cancer 1999T-BEP的进一步研究 （EORTC）phase/ studyT-BEPRBEP 进行中睾丸癌. Poor Prognosis高强度化疗试验：CBOP/BEP Induction with

10、Carboplatin BLM,VCR,DDP,继之用BEP 54例Poor Prognostic Germ cell tumor 3年存活 91.5%（95%CI 78.6-96.8）christian JA等， JCO 2003睾丸癌. Poor Prognosis高强度化疗试验：POMB/ACE DDP,VCR,MTX,BLM/Actinomycin,CT X,VP16 12例原发纵隔、精原细胞瘤化疗后手术切 除，5年存活率73%Bower M等，Easo J Cancer1997， Ann Oncol 1977Salvage Chemotherapy睾丸癌，一线化疗(BEP)失败后，挽

11、救治疗VeIP (VLB, Ifosfamide, DDP)135例，CR 49.66y OS & DFS: 32%, 23.7%Lochrer等，JCO 1998VLB/IFO/DDF Salvage56例， CR 36%52m DFS 23%TIP(Taxol ，Ifosf ，DDP) salvage30例，CR 77%33m DFS 73%Mc Caffrey等， JCO 1997大剂量化疗/移植4个Cancer center 310例回顾 有以下情况者疗效不佳： 1、移植前 PD状态 2、纵隔原发非精原性生殖细胞瘤 3、常规含Pt化疗完全无效 4、 HCG1000/LBeyer等， J

12、CO 1996首次复发时 大剂量化疗/移植报告Bhatia等 65例 （JCO 2001）Median Follow up 39个月57% Dis FreeMotzer等 37例 DDP耐药者（JCO 1994）用Taxol + Ifo 预处理 Hi dose Carb+Efoposide+移植57%CR 30个月 DFS 41Rick等 80例 （JCO 2001）含Pt治疗后复发进展TIP化疗后，62例 Hi dose 化疗3年 OS 30% even-free Surv 25%Hi Dose vs Conventional Salvage 常规治疗失败后 280例 （1st Relaps

13、e）EIP/VLB I P REIP/VLBIP3 Carbo Hi dose/移植Event Free Surv 无区别Overall Surv Risti G等， ASCO 2002常规化疗后第二次复发病例挽救化疗：长期存活者极少 大剂量化疗/移植：长期存活约15New Drug StudyOxaliplatin (DDP failed case,#32,RR 13%) Kollmannsberger, JCO 2002 Gemcitabine, salvage treatment in 28 cases, 21.4% Response Oxaliplatin+Gemzar : (11/2

14、9 respond) Irinotecan : RR50%化疗后残留病灶的处理应考虑手术切除 化疗后纵隔及肺内病灶尤应切除49 teratoma32% necrosis11% viable tumor8% non-Germ cell tumorPossible Biological Therapy?Germ Cell Tumor 61% EGFR 过表达 抑制EGFR药物 未报导疗效 有些病例有 C-KIT 表达 Imatinib 有无疗效？结 语u大部分转移性睾丸癌BEP疗效良好u少数复发病例抗药，尚缺乏标准方案u可考虑提高药物剂量强度，大剂量化疗、 干细胞移植、新药（VLB、Taxol 、 Ifosfamide、Carboplatin、Taxol、 Gemzar 、Oxaliplatin）尚缺乏大系列 对照研究。