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1、心脏猝死药物治疗评述苏州大学附属一院 蒋文平1.SCD药物治疗地位心脏猝死(SCD)防治，ICD优于药物但并不所有SCD高危者，都适合ICD大量SCD病例防治仍需依赖药物2.SCD高危指标(1)病因：心梗是SCD的常见原因，我国与国外相一致心梗后第一个月SCD率最高心梗后2年内SCD率0.14/月遗传性通道疾病其他(2)LVEF预示SCD常用指标LVEF30% 年猝死率10左右(3)其他无创指标HRV、TWA、自发性VT(4)程序刺激诱发VT(Mayoclin proc 2009:84(3):289-297)3.预示SCD指标敏感性与特异性(1)心肌梗死发生猝死机率增加，预示SCD敏感性高 心
2、肌梗死发生猝死仅为少数，预示SCD特异性低(2)猝死大部分发生在EF0.50，预示SCD敏感性高，EF 0.35，占心梗少数，但猝死率上升，预示SCD特异性高(3)因此心梗者EF 0.35预示猝死特异性增加，为置入ICD的指标4.MI者EF值预示SCD的敏感性与特异性(Europace 2005:7:327-337)5.按EF值置入ICD实际使用率(1) EF 0.35发生SCD者仅占左室功能不全猝死的30意即还有2/3的SCD发生于EF35% (2)按EF 0.35置入ICD 45年间，使用率不足30，意即还有3/2的ICD没有发挥作用Circulation 2006:114(2)101-1
3、03 (3)大概置入ICD 10例，有1例获益(N. Engl J Med 2005:352(3):255-237)6. ICD预防SCD的局限性(1)受SCD预测指标敏感性和特异性限制，ICD未能达到预期的效果 (2)ICD置入后是否能从中获益，术前未必可知 (3)SCD务必采取综合治疗病因治疗消除诱发因素适当AAD应用选择性ICD置入7.预防SCD中AAD应用(1)美西律预防AMI后室律失常(IMPACT试验)应用美西律持续释放片治疗近期心梗630例一级终点为24h心电图上室律失常，包括室早频发程度和室速AMI头4个月有效地减少室律失常的发作，但美西律组死亡率7.6，安慰剂组4.8(2)I
4、C类药物预防SCD(CAST试验)应用英卡尼、氟尼卡治疗MI者以图减少室早和降低猝死率随访还未超过500天，随机药物治疗组死亡率已3倍于对照组(3)莫雷西嗪预防SCD(CAST 试验)心梗室早者应用莫雷西嗪治疗莫雷西嗪能减少早搏应用14天就显出治疗组死亡率2.6，对照组0.5远期应用也未显出治疗组的获益(4) 类AADSotalol预防SCD(ESVEM试验)468例VT/VF应用类AAD和Sotalol在预防死亡和抗心律失常复发，Sotalol优于类AAD治疗组心律失常复发率高(50.7%)、死亡率也高(15.5%)(5) 类AADd-Sotalol预防SCD (SWORD试验)MI和左室功
5、能不全者应用d-Sotalol治疗治疗组死亡率(5%)高于对照组(3.1%)(6)Dofetilide预防SCDAMI、EF35%者应用Dofetilide预防SCD与安慰剂比，治疗组全因死亡、心脏死亡、心律失常死亡无差别AF患者恢复窦律比安慰剂有效(p=0.002)8.胺碘酮预防SCD荟萃分析(1)胺碘酮有效性来自15个临床试验，8522例胺碘酮治疗组4260例，SCD 302例， 猝死率7.1，安慰剂4262例，SCD 413例， 猝死率9.7，二组差别 p0.001心血管死亡 胺碘酮组14(578/4120)，安慰剂组16.3(674/4124)二组差别 p=0.004全因死亡 胺碘酮与
6、安慰剂分别为18.1vs19.6% p=0.093胺碘酮对心衰死亡上是中性结果 p=0.408(Eur Heart J 2009:30:1245-1253)(2)胺碘酮安全性肺毒性2.9，对照1.5 p=0.00215例肺毒性6例死亡，死亡发生率0.001% 甲状腺毒性3.6，对照0.4 p0.001肝毒性1.9，对照0.7 p=0.015心动过缓2.8，对照1.5 p=0.008中途停药占31.6，对照组也有21.1 p0.0001(Eur Heart J 2009:30:1245-1253)(3)胺碘酮应用意义胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可减少15例全因死亡；24例心血管死亡；26例心
7、脏猝死胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可发生32例甲状腺毒性；14例肺毒性；11例肝中毒；13例过缓性心律 不齐根据胺碘酮治疗风险/效益比，对SCD高危患者不接受ICD或不适合ICD治疗，选用胺碘酮还是可取的(ACC/AHA/ESC推荐一级预防为b级、二级预防为a级)(Eur Heart J 2009:30:1245-1253)(4)胺碘酮对SCD一级预防MI+LVD LVEF30-40% NYHA -级，不能或不接受ICD，胺碘酮应用 b、CDCM(非缺血性) LVEF30-35% NYHA -级，不能或不接受ICD，胺碘酮应用 b、CHCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚30mm，家族猝
8、死史等)，胺碘酮应用 b、CCHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF30-40%、NYHA -级)，不能接受ICD，胺碘酮应用 b、C(5)胺碘酮对SCD二级预防MI+LVD LVEF30-40% NYHA -级，VT对阻滞剂无反应，联合应用胺碘酮a、B；亦用于血流动力学稳定的VT，不能或拒绝接受ICD，胺碘酮a、CDCM(非缺血性) LVEF 30-35% NYHA -级，持续性VT或VF发作史，不接受ICD选用胺碘酮b、CHCM，有过S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治疗a、CCHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，为减少S-VT或non S-VT，胺碘酮作为ICD的辅
9、助治疗 、C，复律后和/或可逆性原因纠正后，仍有室速或室上速发作，或为了预防早期复发，应用胺碘酮 、B(6)ICD年代胺碘酮价值并不所有SCD高危者都适合ICDNYHA 级心衰者估计生存寿命不足一年并不所有ICD都能降低SCD，缺血性心脏病EF中度降低或正常者ICD存活率与胺碘酮相似(AVID)ICD置入者也需要胺碘酮辅助治疗减少放电、治疗电风暴急性心律失常救治，还需应用胺碘酮，因此不会因ICD应用，削弱胺碘酮应用价值(7)胺碘酮应用地位缺血和非缺血性心脏病，心功能不全并发的房性、室性心律失常治疗不可替代药物中止心律失常急性发作(无论复律或减慢室率)，不能没有胺碘酮远期胺碘酮主要用于各种器质性
10、心脏病、心功能不全者的维持窦律、猝死的二级预防9.遗传性心律失常猝死药物预防(1)LQTS(主要LQT1、LQT2) 阻滞剂使猝死率从71降为6各种阻滞剂都有效普奈洛尔 2-4mg/kg/dNadolol 0.5-2.0/mg/kg/d美托洛尔0.5-1.0/mg/kg/d阿替洛尔0.5-1.0/mg/kg/d 阻滞剂对QTc影响很小，但能减少心脏事件，可使SCD控制在2以下其他试用药物:钙拮抗剂、钾通道开放剂(2)LQT3占基因型LQTS 10美西律12-16mg/kg/d可缩短QTc氟卡尼也可应用，但LQT3有与BrS重叠，应用氟卡尼后，使LQT3病人表现BrS心电图改变 (3)儿茶酚胺依
11、赖多形性室速(CPVT)ryanodine受体(RyR2)或集钙蛋白(calsequestrin)突变引起阻滞剂能急性中止VT/VF发作阻滞剂多选长作用的nadolol，且应用较大剂量作一线治疗，尚有30的病人需置入ICD(4)Brugada综合症(BrS)占心脏结构正常猝死的20治疗采取抑制外向钾流或增强L型钙流滴入异丙肾素，可使心电图正常，中止电风暴口服Cilostazol、磷酸酯酶抑制剂，增加细胞内cAMP，中止VF发作奎尼丁 特异性Ito阻滞剂，使心电图正常化，防止VT发作有效率88，接受ICD治疗者，应用奎尼丁14个月内无放电10.药物对除颤阈值影响(1)Lidocaine增加除颤阈
12、值(DFT)，由145j上升为187j (2)美西律720mg/d，短期内对DFT无影响，长期应用可使DFT上升 (3)IC类AAD，对DFT的影响不大 (4) 类AAD对DFT基本无影响，但胺碘酮例外，Sotalol、ibutilide反有所降低 (5)胺碘酮升高DFT，由5.93.4j上升为1610j(p0.01)，然而双相除颤阈值，胺碘酮对此无影响11.AAD带给ICD可能的不良影响(1)胺碘酮和某些类AAD升高DFT，使ICD失效(2)AAD降低VT频率，使ICD分析失误(3)阻滞剂使窦律减慢，增加RV起搏，导致耗电和心功能下降(4)AAD增加促心律失常机率12. 总结(1)在降低猝死率上，ICD优于药物，但在SCD防治上未发生根本改观(2)SCD药物防治20年来发生了很大变化，但远期防治效果，不及ICD(3)心脏结构异常，缺血或非缺血性心脏病SCD防治首推阻滞剂和胺碘酮(4)心脏无结构异常，遗传性通道疾病LQT1、LQT2 阻滞剂LQT3 美西律BrS 奎尼丁、异丙肾CPVT 阻滞剂(5)SCD防治还靠综合治疗病因、消除诱发因素、改善重构、AAD、ICD等
