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1、急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图20092009辽宁医学院附属一院心研所辽宁医学院附属一院心研所 刘刘 仁仁 光光 心肌梗死再定义与新理念心肌梗死再定义与新理念主要内容主要内容 推荐心肌梗死全球统一定义推荐心肌梗死全球统一定义 （2007 AHA/ACC/ESC/WHF2007 AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）专家共识）二二. .学习心肌梗死心电图新理念学习心肌梗死心电图新理念 （2009 AHA/ACCF/HRS2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）科学声明）定义和分类2诊断新标准3生物标志物4核心与问题6提出和推荐1心电图标准5一、心肌梗死全球统一再定义2007年10月
2、Circalation 、JACC和 Eurupean Heart Journal、AHA、 ACC、ESC和WHF专 家共识文件心肌 梗死的再定义2008年10月中华心血管病 杂志发表（“分 会”和“编委会” 对策研究文章） 推荐在我国采用心 肌梗死全球统一定 义1、再定义的提出与推荐定义 临床有心肌缺血并有心肌坏死证据 分类 1型 自发性MI（原发冠脉事件）2型 继发于缺血的MI（需O2或供O2 ）3型 突发 未预料的心脏死亡4型 PCI相关的MI（A.B）5型 CABG相关的MI适用临床，有指导意义2、心肌梗死的定义与分类1. 【1】 【1/4】诊断标准2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸
3、检（血栓）3.PCI术生物标志物3倍上限4.CABG术标志物5倍ECG/影像/冠造5.有AMI的病理学发现1项缺血证据： 症状新缺血ECG（ST或LBBB） 新Q波影像标志物 （上限）3、AMI诊断标准（符合下列之一）o首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次正常上限（首次、69h后，必要1224h）o次选: CK-MB：至少1次正常上限（首次、69h后，必要1224h）o再梗死:再次出现症状，检测较前升高20且正常上限（ 即测、36h复测）4、AMI生物标志物选择与标准心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等 急性和慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜病 肥厚型心肌病 快速或缓慢型
4、心律失常或心脏传导阻滞 心尖部气球样变综合征 心肌损伤导致横纹肌溶解 肺栓塞、严重的肺动脉高压 肾衰竭 急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血 侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及 心肌） 药物中毒或毒素 危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症 烧伤，特别是影响到30的体表面积时 过度劳累表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高两个相邻导联新出 现的在J点的ST V2V30.2mV （女0.15mV）其 他导联0.1mVST段 ST段两个相邻导联新出 现的缺血型 ST0.05mV两个相邻以R为主 导联新出现T波倒 置0.1mV注意：
5、有时可出现一个导联或未达标准，不能排除影响因素：假阳性（10种）、假阴性5、MI早期心电图改变标准（表现：T、ST、R、一过Q）T（）假阳性过早复极LBBBBrugada综合征心包/心肌炎肺栓塞蛛网膜下腔出血代谢紊乱（如高钾血症）J点偏移，不能正确认识正常的ST段界线导联错位或应用改良的Mason-Likar连接方法胆囊炎 假阴性心电图表现为病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持续性ST段抬高起搏节律LBBB表2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区1V2-V3导联： Q0.02s2I、II、avL、 avF、V4-6: Q0.03s 且0.1mV3V1-V2导联：R/S1R 0.04s, 伴正向T(无
6、阻滞)（多个或成组出现，意义更大）【MI坏死心电图改变】（新出现异常Q波标准）ST段再次抬高（相邻两个导联） 0.1mV 新出现病理Q波 特别是伴缺血症状20min应想到再梗诊断【再MI心电图改变】（注：ST段再抬高亦可见于心脏破裂）oPCI ：（术中、术后）同自发AMI（标志物3倍）oCABG： 新出现病理Q波或LBBB（标志物5倍）【冠脉重建治疗有意义的心电图改变】核心：突出肌钙蛋白的作用更精确诊断特异性几乎100，敏感性高（镜下小灶MI） 强调心肌缺血的证据症状、心电图、影像改变体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用 肯定ECG检查仍是临床诊断的重要组成部分6、核心和注意问题注意问题心肌
7、梗死不包括: 机械损伤和复合原因引起的心肌坏 死（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出 现肌钙蛋白 ） 客观原因未测标记物: 有明确缺血存活心肌丧失如影像改变，结合临床可考虑诊断 AMI初23h内: 肌钙蛋白尚无升高心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值6、核心和注意问题ST段改变重要性2ST段改变新理念3ST段改变新标准4LBBB合并AMI6科学声明与要点1ST向量判断IRA5二、急性缺血二、急性缺血/ /梗死心电图新理念梗死心电图新理念1 1、科学声明与要点、科学声明与要点2009年Circulation 和JACC发表：AHA/ACC/HRS科学声明：“心电图标准化与解析建议
8、”（分6部分） ：（心电图及技术、诊断术语、室内阻滞、心室复极、心室肥大、急性缺血/梗死）要点（6）重新审定：特征性T波、ST段、QRS改变标准。重点讨论：早期ST段改变及缺血后T波改变、慢性期QRS改变。2 2、STST段改变重要性段改变重要性是是AMIAMI早期心肌缺血损伤表现早期心肌缺血损伤表现指出：指出：两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST段改变段改变 上上 限限可作为诊断依据。可作为诊断依据。是是AMIAMI早期分型、指导治疗依据早期分型、指导治疗依据分为：分为：“STST段抬高型段抬高型”（再灌注治疗）（再灌注治疗）“非非 STST段抬段抬高型高型”。是是AMIAM
9、I定位和相关动脉分析依据定位和相关动脉分析依据3 3、STST段改变新理念段改变新理念（1 1）STST段抬高和压低的相关性段抬高和压低的相关性梗死外膜面（梗死外膜面（aVLaVL） 相对（背离）导联（相对（背离）导联（IIIIII） 注意：注意：与与程度：受电极与缺血区距离影响程度：受电极与缺血区距离影响两导联轴背离程度有关两导联轴背离程度有关（aVLaVLIIIIII、IIII） 无相对性无相对性：无背离导联：无背离导联（V3V6V3V6）或电压过低或电压过低 受非缺血受非缺血STST改变影响改变影响（室内阻滞、心室肥大）（室内阻滞、心室肥大） 注意与非缺血性注意与非缺血性STST抬高、压
10、低的鉴别抬高、压低的鉴别3 3、STST段改变新理念段改变新理念（2 2） 解剖学相邻导联解剖学相邻导联是指按照解剖部位相邻的两个以上导联是指按照解剖部位相邻的两个以上导联胸导：胸导：V1V6V1V6是从右前是从右前左侧解剖顺序左侧解剖顺序肢导：肢导：I I、IIII、IIIIII、aVLaVL、aVRaVR、aVFaVF 不符合不符合建议：建议：改为改为aVLaVL、I I、- -aVRaVR、IIII、aVFaVF、IIIIII顺顺序序（CabreraCabrera排列方式，瑞典已应用排列方式，瑞典已应用2525年年）CabreraCabrera排列方式排列方式4 4、STST段改变新标准
11、段改变新标准强调：强调： STST段偏移段偏移测量点为测量点为J J点点 导联、性别导联、性别和和年龄年龄的影响的影响（正常（正常V2V2，V3V3导联导联J J点最高，男点最高，男 女）女）AHA/ACCF/HRS 新标准 Circulation 和JACC（2009年）STST段改变标准：段改变标准：（性别、年龄、导联影响）性别、年龄、导联影响）男男 女女 ST ： V2-3 0.2mv（40岁内0.25mv) 0.15mv其它 0.1mv 同V3R-4R 0.05mv（30岁内0.1mv) 0.05mv V7-9 0.05mv 0.05mvST： V2-3 0.05mv 0.05mv 其
12、它 0.1mv 0.1mv 注：注：红色表示与红色表示与0707年再定义标准有新改变年再定义标准有新改变5 5、STST空间向量分析空间向量分析IRAIRA建议：建议：开发软件显示开发软件显示STST空间向量，自动分析空间向量，自动分析IRAIRA（1 1）I I、aVLaVL、V1V4V1V4导联导联STST，IIIIII、aVFaVF、IIII导联导联STST提示：提示：LADLAD近段病变近段病变致致广泛前壁广泛前壁AMIAMI（缺血）（缺血）（2 2）V3V6V3V6导联导联STST段段，IIIIII、aVFaVF、IIII导联无导联无 STST提示：提示：LADLAD中远段病变中远段
13、病变致致前壁前壁AMIAMI（缺血）（缺血）（3 3）IIII、IIIIII、aVFaVF的的STST段段，I I、aVLaVL导联导联SISI提示：提示：RCARCA远段病变远段病变致致下壁下壁AMIAMI（缺血）（缺血）（4 4）如同时伴）如同时伴V3RV3R、V4RV4R导联导联STST提示：提示：RCARCA近段病变近段病变致致右室右室+ +下壁下壁AMIAMI（缺血）（缺血）（5 5）8 8个或个或8 8个以上导联个以上导联ST0.1mVST0.1mV，伴，伴aVRaVR和和/ /或或V1V1导联导联 STST应想到：缺血原因为应想到：缺血原因为多支多支或或左主干左主干病变病变6 6
14、、LBBBLBBB并并AMIAMI中中STST段标准段标准QRS主波： ST段 0.1mv QRS主波：ST段 0.1mv （V1-V3） ST段 0.5mv （结合临床、动态变化、心肌标志物）上述AHA/ACCF/HRS标准建议国家学会已在组织解读和学 习特异性高同向性改变 敏感性低死亡率高非同向性 均低 结结 语语l l应用心肌梗死再定义，学习应用心肌梗死再定义，学习ECGECG诊断新标准；诊断新标准；l lECGECG仍是仍是AMIAMI诊断最重要、最常用的检查方法；诊断最重要、最常用的检查方法；l l加强对加强对AMIAMI心电图复杂性认识心电图复杂性认识（不典型、掩盖、鉴别）（不典型、掩盖、鉴别）；l l关注再灌注治疗对心电图的影响关注再灌注治疗对心电图的影响（有效、损伤）；（有效、损伤）；l l重视重视AMIAMI早期早期ECGECG，有助早期诊断、指导治疗。，有助早期诊断、指导治疗。
