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1、食管癌术后胸外科护理查房封立梅食管癌术后护理查房记录n时间：2012.3.6n 参加人员：全体护理人员 n 主查人：孙玉巧，封立梅 n 病人床号：135床 n 病人姓名：吴让利 n 诊断：食管癌 n 主要内容： n 1.分管护士简述病情经过（八知道） n 2.分管护士汇报病人存在的护理问题。 n 3，吻合口瘘的护理。n 4，造瘘口的护理与喂养。 n 5.气管切开早期常见并发症的观察及护理。 n 6.翻身、叩背、吸痰实际操作。 n 7.气道管理要点。 n 8.基础护理质量评价：三短六洁、卧位、床单位。 n 9.提问学生：管饲方法及注意事项。 n 10.健康教育评价：问患者家属肢体功能锻炼（实际操
2、作）。基本资料一 主诉n患者吴让利，男性，54岁,主因2月前无明显 诱因出现吞咽困难，以进干硬食物为著于 2012-1-31 9：20入院.个人史n生于原籍，无外地居住史，吸烟史40年，10 支/天。二 现病史n入院进行全面检查后于2012-2-2 19：50在全麻下行胸腔镜游离食管，腹 腔镜游离胃，食管上段癌切除，食管胃颈部吻合术。n2012-2-7即术后第5天颈部敷料有渗血，约100ml。随即下午在全麻下行颈部清创止血术。之后颈部持续出血，伴随高温（高达39.4摄氏度）n随于2012-2-10在全麻下行颈部切口止血术+空肠造瘘术，术中发现左胃壁坏死，术后转ICU进一步治疗.2012-2-1
3、1病情平稳后由ICU转回我科n左胃壁坏死之后引起的一系列症状：胃壁坏死 胃壁漏 侵蚀食管 食管瘘 易引起呛咳，2012-2-17呕吐物易引起窒息 凌晨5：00转ICU 进行气管切开2012-2-23病人生命体征平稳后转回我胸外科继续治疗。护理问题护理措施护理问题n提出如下护理问题：n1 焦虑n2 口腔粘膜的改变n3 咳痰困难n4 语言沟通障碍n5 营养失调n6 皮肤完整性受损的危险n7 体温过高n8 腹胀n9 引流管失效的危险n10 潜在并发症活动性出血n11排尿困难n12自我形象的改变一般的护理措施n根据患者的病情采取了如下护理措施：n1 密切观察病情变化，即每一小时测量生命体征变化，于每半
4、小时巡视一次病房，发现 异常，及时报告医生。n2 保持气管切开出呼吸通畅，咳痰时及时处理，必要时负压吸痰；呕吐时头偏向一侧勿 使呕吐物进入气管切开处。每日更换敷料使其保持干燥状态。n3 病人的一切生活护理有护士给予完成。n4 准确记录24小时出入量。n5 协助并指导家属做好患者肢体的功能锻炼。n6 做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身防褥疮的护理。n7 做好病人的心理护理，消除其紧张情绪，使其增强战胜疾病的信心。n8 每日测量体温4次/日，并及时给予各种降温措施。n9 在病人不能说话期间，给予纸和笔，让其诉说苦与闷，并与其交流耐心倾听。n10 妥善固定各种引流管，防止移位脱出及打折，定时挤压，
5、保持通畅，翻身时注意保 护引流管，防止过度牵拉或连接处断开等意外的发生，注意引流液的颜色，性质及量 。n11 保持造瘘管通畅，周围皮肤无破损，灌注食物不宜过多，速度不宜过快，40-50ml/小 时为宜。主要的护理措施n从上到下的一个护理措施：1：胃肠减压的护理 留置胃管减压时，护士会将引流管固定好，告 知患 者要防止翻身 或活动时不慎造成管道扭曲，堵塞，护理人员要制导或协助患者下床活动，正确打开连接部位，夹 闭胃管。2：气管切开的护理 a，病室环境 b，设置护理盘 c，吸痰 d，气道湿化 e，气管套管的消毒 f，气管瘘口的护理 3：颈部引流管的护理 观察的重点为体温、情绪和颈部伤口。术后45天
6、出现发热，体温38 左右，并出现烦燥不安、多汗、失眠等，检查颈部伤口见局部红肿、压痛、皮下气肿，有水食物溢 出，这提示发生了颈部吻合瘘，通知医师处理。 4：空肠造瘘口的护理 空肠造瘘管的目的是为术后病人不能由门进食或由口进食不能提供所需 营养的情况下提供肠内营养，以补充病人所需营养，肠内营养经济、一般病人容易接受，空肠造瘘管术后第2天开放，注入食物前先注入20IIll温水，然后再注入流质饮食，注入食物完毕，再用20ml 温水冲管，管端用无菌纱布包好、固定于腹部。注入食物开始由100150ml，无不适每小时递增200 300ml，24小时可注入20003000ml，温度3740可选择要素饮食、米
7、汁、鱼汤、内汤、纯牛奶 。鱼汤、肉汤应经过过滤、无渣，以免阻塞管道。患者能由口进食，经评估患者基al，引流本能达 到营养要求，考虑拔除造瘘管，无菌敷料包扎造口。 5：胸腔闭式引流管的护理 6：尿管的护理在问题中学习讨论病历小提问1.食管癌的好发部位？答：中段居多，下段次之，上段最少 。 2.食管癌最常见的病理类型？答：90%为鳞状细胞癌，少数 为腺癌。 3.食管癌的早期症状是什么？食管癌起病隐匿，早期可无症 状。部分患者有食管内异物感，或自食物通过时缓慢或有 梗噎感。也可表现为吞咽时胸骨后烧灼、针刺样或牵拉样 痛。 4.引起食管癌发病的原因？目前认为，引起食管癌的相关危 险因素主要有：进食含亚
8、硝胺类较多的食物(如喜欢腌制 酸菜)或霉变食品、长期喜进烫食(如潮汕人食管癌发病率 高可能与长期喝功夫茶有关)、不良嗜好(如吸烟、饮酒)等 。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位。 治愈情况1：早期癌切除可达根治效果，有远处转移者 一般不宜手术，应采用姑息治疗或化疗。 2：胸腔镜下食管癌切除术对胸壁损伤小，对 心肺功能影响轻，术后患者能较早的恢复， 并发症少。临床资料显示该手术对早、中期 癌能达到根治性切除目的。 n设单人病房，保持室 内空气新鲜；室温18- 20，湿度50%-70%， 气管套管口覆盖2-3层 温湿纱布。保持吸入 的空气湿润，同时防 止异物进入呼吸道内 。n护理盘中配备无
9、菌聂 、生理盐水2瓶用于吸 气管和口鼻分泌物、 吸痰灌一次一根。n湿化液的选择： 目前 主张用生理盐水+糜蛋 白酶作为常规湿化液 。n方法 ：持续滴入 法；间断推注法；雾 化吸入法；人工鼻。n1.每天更换切口敷料， 使之保持干燥。n2.对气管切口采用养疗 法：即每天两次用灭 菌生理盐水彻底消毒 切口后，用45%氧气， 距离切口1cm处对准切 口直吹20min。简述护理查房n护理查房是检查护理质量、落实规 章制度、提高护理质量及护理人员 业务水平的重要措施，其内容包括 基础护理的落实情况、专科疾病护 理内容、心理护理、技术操作、护 理制度的落实。 护理查房的目的及作用护理查房是护理管理中评价护理
10、程序实施 效果，了解护士工作性质的一种最基本、 最常用、最主要的方法，其本身是护理管 理系统中的一个子系统，随着医学科学的 发展，护理学的研究范围越来越大，临床 护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展 临床护理业务查房有其必要性，另外护 理业务查房制度是护理核心制度之一，要 提高全院护理业务水平，规范护理核心制 度，就必须组织护理业务查房。 护理查房的目的及作用护理查房是护理管理中评价护理程序实施 效果，了解护士工作性质的一种最基本、 最常用、最主要的方法，其本身是护理管 理系统中的一个子系统，随着医学科学的 发展，护理学的研究范围越来越大，临床 护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展 临床护理业
11、务查房有其必要性，另外护 理业务查房制度是护理核心制度之一，要 提高全院护理业务水平，规范护理核心制 度，就必须组织护理业务查房。 护理查房的流程n (1)主查人说明查房目的 。 n (2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现 存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 , 达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。 n (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和 护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。 n (4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病 人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问 题组织护士进行讨论 ,做出评价。 胸腔闭式引流管的护理n胸腔闭式引流注意事项，注
12、意避免引流管折迭、扭曲，以保证引流管通畅。随时注意引流 管有无堵塞，液平面是否随呼吸上下波动。水封瓶玻璃管水柱是随呼吸上下波动的，正常水柱上下波动约26cm.水柱波动表示胸腔压力的高低，并指示引流是否通畅，应经常予以 注意。台水柱随呼吸无波动，有两种情况：一是引流管被血块堵塞或引流管被压迫、扭曲 ，失去引流作用，所以术后初期要经常挤压引流管。二是肺膨胀良好，已无残腔，此为正 常现象。在吸气时，若水柱明显升高，波动范围过大，则提示有气道阻塞，肺表面或支气 管残端有漏气或肺膨胀不全、肺不张等，应立即告诉医师作及时处理。 n1.胸管与水封瓶之间引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。这避免空气进
13、入胸 膜腔，水封瓶玻璃管应置于液平面以下23cm保持直立位。胸腔闭式引流管周围要用油纱 布条严密包盖。如水封瓶被打破或更换时，必须确切钳夹引流管，以免造成张力性气胸。 n2.水封瓶位置。水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60100cm处，勿使水封瓶倒 置，以免液体逆流入胸腔。 n3.预防感染。一切应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接 管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗，以预防胸腔内感染。 n4.准确地记录胸腔液量和质的变化。正常情况下，胸液应自血性逐渐转变为血清样。 n5.拨管指征：术后48小时听诊，术侧肺呼吸音清晰，引流量少，24小时小于50100ml，胸
14、液呈血清样，引流管水柱波动小，胸透证实术侧肺膨胀良好，无明显积液；全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清样，2448小时即可拨管；术中污染严重者，胸腔引流时间可适 当延长，直至肺膨胀良好，胸液量少而清澈，无发热等感染征象，方可拨管；胸内虽有积 液、积气，但胸引流已阻塞，失去引流作用者可拨管。拨管后可采用穿刺、抽液、抽气等方法使肺膨胀；气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰，夹管24小时以上无气急者 。 n6.拨管后注意事项：拨管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸 腔引起张力性气胸。医学教育|网搜集整理观察病人有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，检 查引流孔密盖情况，是否继续渗液。有些患者拨管2天后仍有胸液从引流口漏出，应即时 更换敷料并作相应处理。
