《优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保 护作用南昌大学第一附属医院肾内科 陈钦开教授 降压治疗对慢性肾脏病的保护作用降压治疗对慢性肾脏病的保护作用内 容|CKD的概述|高血压与慢性肾脏病（CKD)的关系|高血压引起肾损害的早期监测指标微量白蛋白尿|优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用CKD概述nCKD任何原因引起的肾脏结构的改变/功 能的损害或GFR小于60ml/min，持续超过三 个月。nCKD的发病率：06年欧美10.2%;北京地区 9.2%;08年欧美13.5%nCKD不但发病率高且逐年上升，而且所占 医疗费用是所有慢性病中较高的一种。去 年我国社保局统计CKD所占慢性疾病比例 约0.6%但
2、所占医疗费用比例高达7%。早期 干预治疗是阻止CKD进展至ESRD有效途径 ，即可以减轻患者的经济负担也可以减轻 国家的负担解放军总医院肾脏病国家重点学科2239例IgA肾病CKD分期与高血压发生率的关系25.225.238.038.064.464.480.780.790.590.5CKDCKD分期分期血压血压CKD高血压流行病学调查病因人数构成比（）原发性肾小球肾炎98249.07 高血压肾损害34317.14 糖尿病肾病23812.04 多囊肾1035.14 药物性肾损害783.90 慢性肾盂肾炎753.75 梗阻性肾病351.75 狼疮肾炎341.70 痛风肾损害241.15缺血性肾损害
3、221.052001例透析病人病因分布解放军肾脏病专业委员会2008中华肾脏病学会中华肾脏病学会 “ “世界肾脏日世界肾脏日” ”活动活动uu 20062006年的年的“世界肾脏日世界肾脏日”为为3 3月月9 9日，中华肾脏病学分会在北京举行新闻发布会，日，中华肾脏病学分会在北京举行新闻发布会，提出了提出了 “ “关爱健康，呵护肾脏关爱健康，呵护肾脏及早诊断，积极预防及早诊断，积极预防”的的 口号口号uu 20072007年的年的“世界肾脏日世界肾脏日”为为3 3月月8 8日。中华肾脏病学分会在北京举行新闻发布会，日。中华肾脏病学分会在北京举行新闻发布会，提出提出“了解肾脏，关爱肾脏了解肾脏，
4、关爱肾脏从我做起，从基层做起从我做起，从基层做起”的口号的口号uu 20082008年的年的“世界肾脏日世界肾脏日”为为3 3月月1414日，中华肾脏病学分会提出的宣传口号为日，中华肾脏病学分会提出的宣传口号为“令令人惊奇的肾脏人惊奇的肾脏” 。uu 20092009年的年的“世界肾脏日世界肾脏日”为为3 3月月1212日，中华肾脏病学分会提出的宣传主题为日，中华肾脏病学分会提出的宣传主题为“平稳降压，保护肾脏平稳降压，保护肾脏”。内 容|CKD的概述|高血压与慢性肾脏病（CKD)的关系|高血压引起肾损害的早期监测指标微量白蛋白尿|优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用n高血压是肾病进展和心血
5、管疾病的危险因素n5075的慢性肾病患者同时患有高血压K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压：肾脏损伤的关键因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidney Failuren肾实质疾病能通过各种机制(容积、阻力）导致高血压n高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏，形成恶性循环导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血导致肾小球内高血压、高灌注、高滤过高血压与肾脏的相互关系
6、高血压肾损伤内 容|CKD的概述|高血压与慢性肾脏病（CKD)的关系|高血压引起肾损害的早期监测指标微量白蛋白尿|优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用2007ESH/ESC高血压指南：影响预后的因素危险因子n收缩压和舒张压水平n脉压水平（在老年人中）n年龄（男性 55 岁；女性 65 岁）n吸烟n血脂异常n总胆固醇 5.0 mmol/L（190mg/dl）或；nLDL-C 3.0 mmol/L （115 mg/dl）或；nHDL-C：M 1.7mmol/L（150mg/dl）n空腹血糖 5.66.9 mmol/L（102125 mg/dl）n糖耐量试验异常n(MS)腹型肥胖（腰围 男性 10
7、2 cm ,女性 88 cm)n早发心血管病家族史（男性年龄11.0 mmol/L（198 mg/dl）亚临床器官损害n心电图提示左心室肥厚（sokolov-lyons 38mm; Cornell 2440 mm*msn超声心动图提示左心室肥厚（LVMI M 125g/m2, W110g/m2）n颈动脉壁增厚(IMT 0.9mm) 或斑块n颈动脉-股动脉脉搏波速度 12m/sn踝肱指数 133,女性124 mmol/L）；蛋白尿（300mg/24h）n外周动脉疾病n晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿IMT: 内膜中层厚度; * *Cockroft Gault 公式; MDRD 公式;
8、对于向心性左心室肥厚的最大风险：左心室重量指数增加伴室壁/ 半径比0.42n微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)是高血压、糖尿病、肾小球疾病造成的CKD的早期敏感指标n检测方法尿白蛋白排泄率（UAE）清洁中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）24h尿白蛋白定量1 K/DOQI，2002微量白蛋白尿的检测微量白蛋白尿的检测正常微量白蛋白尿显性蛋白尿 24h尿ALB （mg/d）300UAE （ug/min）200尿ALB/Cr （mg/mmol）25微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAUMAU）的定义的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K
9、/DOQI，2002高血压患者中MAU的发病率原发性高血压患者中MAU发生率2030% 11343例高血压非DM患者：MAU发生率为男性 32%，女性 28%J Hypertens, 1996;14:180-4|高血压与慢性肾脏病的关系|高血压引起肾损害的监测指标微量白蛋白尿|优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用内 容更多的降压，更多的获益JNC7JNC72007ESC/ESH 高血压指南K/DOQIK/DOQI慢性肾病高血慢性肾病高血 压和降压药物指南压和降压药物指南4 严格控制血压 目标血压：130/80 mmHg 如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低 4 保护肾脏，延缓肾病进展 4 降低
10、心血管疾病危险JNC 7. Am J Kidney JNC 7. Am J Kidney DisDis 2004;43(5 2004;43(5 SupplSuppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压 舒张压收缩压达标值：140 mmHg
11、舒张压达标值：80 mmHgBi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.n=115n=145n=946n=333n=445积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压 (mm Hg)GFR 下降(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s
12、71结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压 降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。大部分高血压患者需要 使用2种以上的降压药物6种降压药, 0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%Debasish Banerjee. St Georges Hospital不用降压药不用降压药1 1种降压药种降压药2 2种降压药种降压药3 3种降压药种降压药4 4种降压药种降压药5 5种降压药种降压药AASKMAP 92目标BP (mm Hg)平均抗高血压药物数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80试验234IDNT S
13、BP/DBP 135/85血压控制达标需多种药物联合治疗UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Di
14、abetic Nephropathy Trial. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.如何选择理想的降压方案？2007版ESC高血压防治指南推荐 的联合降压策略：ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂CCB（拜新同）受体阻滞剂ARBEuropean Heart Journal (2007) 28, 14621536.保护靶器保护靶器 官是高血官是高血 压治疗的压治疗的 核心核心n在众多临床证明ACEI/ARB优于对照组的试 验中，试验组实际上是
15、与CCB合并使用 RENNAL 77.9% MICROHOPE 44% HOPE 68%CCB：肾病患者降压治疗的理想联合选择钙离子通道亚型的作用n肾小球分布的电位门控性钙离子通道主要 有L、N、T、P/Q几个亚型。lL型受体广泛分布于血管平滑肌。lN型钙通道分布于神经原与神经末梢，调节神 经递质和激素的分泌lT型钙通道分布于心、脑、肾等组织，参与心 脏起博等调控L-型钙通道阻滞剂 的循证医学证据充分，降压效果显著nL-型钙通道普遍存在于除血小板之外的各种细胞。n钙拮抗剂，特别是二氢吡啶类钙拮抗剂治疗高血压 的大规模随机临床试验众多（ 如Syst-Euro、Syst -China、STOP-2、INSIGHT、ALLHAT和FEVER等），这些试验表明钙拮抗剂适用于任何年龄或种 族的高血压患者，能显著减少主要心血管事件和降 低死亡率。这些试验使用的全都是L-型钙通道阻滞 剂(例如：硝苯地平控释片、氨氯地平)。Mancia 23: 445-453.降压带来的器官保护，获益更多NICE-Combi研究：拜新同 ARB更有效降低 UAE7525中位数P0.05P0.05NS
