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1、第三章 肺部感染性疾病 第一节 肺 炎 概 述v肺炎（pneumonia）是指终末气道、 肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生 物、理化因素、免疫损伤、过敏及药 物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎 ，也是最常见的感染性疾病之一。流行病学v肺炎发病率和病死率高的原因v社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和 免疫功能低下。v病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加 、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导 致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧 等有关。病因、发病机制和病理v正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。v是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因 素。v社区获得性肺炎：空气吸入；血流播散；邻近感染部位蔓延 ；
2、上呼吸道定植菌的误吸。v医院获得性肺炎：还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和 通过人工气道吸入环境中致病菌引起。分类 肺炎可按解剖、病因或 患病环境加以分类。一、解剖分类v 大叶性（肺泡性）肺炎 v 小叶性（支气管性）肺炎 v间质性肺炎v1、细菌性肺炎v2、非典型病原体所致肺炎v3、病毒性肺炎v4、真菌性肺炎v5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫 、寄生虫等）v6、理化因素所致的肺炎二、病因分类三、患病环境分类v社区获得性肺炎 （community acquired pneumonia,CAP ） 是指在医院外罹患的感染性肺实质 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后平均
3、潜伏期内发病的 肺炎。 v临床诊断依据：v新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。v发热。v肺实变体征和（或）湿性罗音。vWBC 10109/L，伴或不伴核左移。v胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质 性改变，伴或不伴胸腔积液。v以上14项中任何一项加第5项，并除外其他。v常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。 v医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia,HAP ） 亦称医院内肺炎 （nosocomial pneumonia,NP）是指患者入院时不存在、也不处于潜 伏期，而于入院后48小时后在
4、医院（ 包括老年护理院、康复院）内发生的 肺炎。 v其临床诊断依据与CAP相同，但其临床表 现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特 异性甚低，v尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、 基础病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急 性呼吸窘迫综合征等鉴别。v无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌 、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；v有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜 绿色假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌 等。 v细菌性肺炎的症状变化较大。v症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加 重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。 病变范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多 数
5、患者有发热。早期肺部无明显异常，重症 患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。v体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉 语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性 罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音 ，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。临床表现诊断与鉴别诊断 肺炎的诊断程序：一、 确定肺炎诊断 上下呼吸道感染特点，胸部X线鉴别。 其次，需要与类似肺炎者相鉴别： 肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润 v二、评估严重程度肺炎严重性决定 于三个主要因素：局部炎症程度、肺 部炎症的播散和全身炎症反应程度。 除此之外，患者如有下列危险因素会 增加肺炎的严重程度和死亡危险： 病史v年龄 65岁；存在基础
6、疾病或相关因素， 如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病 、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年 内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除 术后状态、长期嗜酒或营养不良。 体征v呼吸频率 30次/分；脉搏120次/分 ；血压 90/60mmHg；体温40或 35；意识障碍；存在肺外感染病灶 如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症 ）。实验室和影像学异常v血白细胞计数 20109/L或4 109/L，或中 性粒细胞计数 1109/L；呼吸空气时动脉血 氧分压（PaO2） 60mmHg、 PaO2/FiO2 300，或动脉血二氧化碳分压（ PaCO2） 50mmHg；血肌酐 106mol/L 或血尿素氮 7.1mmol/L；血红蛋白 90g/L 或血细胞比容 0.30;血浆白蛋白 25g/L;感 染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血 培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和 部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少 ；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞 、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
