《妊娠期心脏病的诊断与处理-湖南省妇幼保健院》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妊娠期心脏病的诊断与处理-湖南省妇幼保健院（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、妊娠期心脏病的临床处理湖南省妇幼保健院 方超英 2011.9 .8 内 容n妊娠与分娩对心血管的影响n妊娠期心脏病种类及特点n急性心衰的诊断与抢救n妊娠合并心脏病的孕产期保健一、妊娠分娩对心血管影响妊娠期：四个增加、一个改变分娩期：耗氧剧增、血流剧变产褥期：体液回心、劳累感染1 1、孕期：、孕期：3232周是关键周是关键n血容量、心排出量 ：n时间：早孕开始，32-34周达高峰至足月n程度：30-50 %（个体差异大）n心率、氧耗量 ：n14 周起心率增加10 -20次/分n氧耗在孕晚期达高峰至足月n心脏位置改变：膈肌抬高！2、分娩期：负荷最重时期n一产程：n每次宫缩：约500 ml 血液入体
2、循环n二产程： n屏气：回心量，使心脏负荷增加60%n三产程：n胎盘娩出：胎盘血循环停止 子宫收缩回心量 10%n腹压下降，内脏血管扩张回心量n产后失血：丧失部分血量n氧耗：分娩中增加三倍3、产媷期：常死于1周内n产后1-2天：n组织液大量回流至体循环：血容量n子宫缩复： 回心量n心排出量：仍较产前10-20 %n产后4-6周：血容量逐渐恢复正常4、孕产期其他生理改变：n基础代谢率：20%n子宫胎盘血流：占总血容量10%n隔肌上升：心脏向左上移大血管扭曲n子宫增大：仰卧位低血压综合征n水钠储留、低蛋白血症：诱发心衰n、二、妊娠期心脏病种类及特点n先心病：占35-50%n围产期心肌病：n妊高症性
3、心脏病：n风心病：逐渐减少n贫血性心脏病：n心肌炎：n、一）围生期心肌病（PPCM)n发病特点：n时间：妊娠晚期3个月产后6个月内n病史：既往无心血管疾病病史n损害：不明原因的扩张型心肌病n死因：心衰、肺梗塞、心律失常为主n预后：50%可治愈，但下次妊娠可复发发病原因：不明了n国外文献报道：n心肌炎：对PPCM患者作心内膜穿刺检查，78%伴有心肌炎n病毒感染：柯沙奇病毒等n其他：营养不良、冠状血管病变、激素及自身免疫等因素有关临床表现：无特怔性n症状：n左心衰竭为主：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血n严重时全心衰：颈静脉怒张，肝大、浮肿n栓塞： 25-40患者出现（肺、脑栓塞等）n死胎： 轻者无症状
4、（仅有心电图改变）n体征：n心脏球状扩大n心率快，心率不齐n心脏杂音，舒张期奔马律n呼吸快，两肺湿罗音n辅助检查：nECG：各种类型严重的心率失常（心房颤动、扑动， 房室传导阻滞）；左室肥厚、S-T段、T波异常n超声心动：全心脏扩大、心缩力 、射血功能nx片：全心扩大，肺淤血严重n心肌酶谱：LDH同工酶明显升高n血沉：加快n补体C3：下降n血清IgM、IgG、IgA：升高n病程及预后：长短不一n50%：产后6个月内临床状况和心功能完全恢复n50%：继续有临床症状恶化需要进行心脏移植或早期死亡，或出现持续性左心功能不全和慢性心衰。n治疗半年以上心脏仍扩大愈后差诊断：缺乏特异性诊断手段n注意发病时
5、间：n妊娠28周前或产后6月以后可不考虑此病n既往无心脏病史：n为妊娠特发病（突发左心衰或全心衰）n排除其它原因心衰： 病理学特点：n大体：心脏扩大，质软，色苍白，重量增加，心内膜增厚，常有小的附壁血栓n镜检：心肌间质水肿，心肌细胞肥大、断裂有纤维变性，间质中有淋巴细胞浸润n血管：无改变需要鉴别的疾病：n重度贫血n妊高症性心脏病n羊水栓塞n肺栓塞（也许部分患者为本病并发症）n其他类型心脏病（风心、先心、心肌炎等）鉴别诊断要点：n风心病：既往风湿热的病史？心脏听诊有无杂音？n先心病：是否有慢性缺氧病史？（紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张、特殊体型等）n高心病：是否有妊高症或高血压病史？n心脏功能改变
6、：心电图有否异常？n心脏结构改变：胸片和超声心动有无异常?n、风心病：二尖瓣面容心脏杂音n二尖瓣狭窄：占2/3-3/4n正常二尖瓣面积：4-6cm2n轻度狭窄： 2cm2n中度狭窄：1-1.5cm2n轻度狭窄： 1cm2临床处理原则：1、休息：卧床休息极为重要2、抗心衰：首选强心药3、判断心脏功能：不宜妊娠者16周前终止妊娠4、预防性抗凝治疗：有栓塞征象者n阿司匹林（0.3-0.6mg/天)、潘生丁(100mg q6h)n华法林：可致畸，孕早期禁用n肝素：可选用，但分娩前应停用 影响预后的相关因素：n高龄、多次分娩、双胎n严重左室扩大n分娩后延迟出现症状n有肺动脉压高n心电图有传导障碍二）先心
7、病：n左向右分流型：大部分可妊娠，有潜在危险n房缺：占20%（2cm：应手术矫治后妊娠）n室缺：并发“艾森曼格综合征”死亡率30-50%n动脉导管未闭：n右向左分流型：不能妊娠n法四（常见）、艾森曼格n无分流型：死亡率与病变程度相关n肺（主）动脉狭窄、马凡综合征先心病的诊断：n病史：自幼有器质性心脏病和缺氧症状n体征：n慢性缺氧体征n心衰体征n心脏杂音n检查：心电图、超声心动、X线改变肺动脉高压：多为继发性n诊断：n静息25mmHg，运动30mmHgn分级：n轻度： 30-50mmHgn中度： 50-70mmHgn重度： 70mmHgn症状：右心衰表现n呼吸困难、无力、心绞痛、晕厥n肺动脉第二
8、音增强、三尖瓣收缩期杂音艾森曼格综合征：n定义：Eisenmengers syndrome是指心室间隔缺损合并肺动脉显著高压，伴有右至左分流的病人。 n死亡率：30-50%n室缺面积1cm2：就可以引起左向右分流，出现发绀表现（静息状态下氧饱和度85%）三）妊娠高血压性心脏病：n基础疾病：重度子痫前期n临床特点：n孕期突发急性左心衰为主的全心衰（低排高阻）n既往无心脏病史，产后多数不留后遗症n诱发因素：n周围小动脉阻力增加、冠脉痉挛n贫血、低蛋白血症、不恰当扩容n血液粘稠伴高凝三、急性左心衰的诊断与抢救一）识别早期（先兆）心衰n轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短n休息时HR110次/分，呼吸20
9、次/分n夜间不能平卧 ，呼吸困难，需呼吸新鲜空气n肺底出现持续性湿啰啰音，咳嗽后不消失n体重迅速增加，0.5kg/周nX胸片：两肺中上叶肺静脉纹理增粗二）诊断急性左心衰n症状：突发胸闷、气急、端坐呼吸、呛咳 、咯血或血性泡沫痰n体征：心率120次/分，心尖部可闻及2- 3级收缩期杂音或舒张期奔马率，肺底持 续湿啰啰音n辅助检查：n心电图：心动过速或心率紊乱、T-ST改变等n胸片：心脏扩大和肺水肿三）急性左心衰的紧急处理n处理原则：同非孕期n去除原因：原发病因、诱因或加重因素n控制心衰：n增加心肌收缩力强心n减少回心血量利尿n减轻心脏前后负荷扩管n改善肺气体交换镇静、解痉n适时终止妊娠产科处理1
10、、强心：n西地兰：n首剂：0.2-0.4 mg + G S 20ml 静推n无效：2- 4小时后再推注 0.2mgn总量：24 小时内不超过 0. 8 mg n监测：心电图n心衰控制后：改口服地高辛0. 25mg/日或甲基地戈辛0. 1 mg/日强心注意事项：n围生期心肌病：易发生洋地黄中毒（该类患者对此药耐药性差，及时调整洋地黄剂量和时间）n低钾：易导致洋地黄中毒（注意电解质平衡）n窦性心动过速：用洋地黄后心律不减慢，可加用氨酰心胺12. 5 mg2 5 mg，每日2次，以控制心率，但有哮喘史或支气管炎疾病者禁用2、扩管：“内放血”n目的：n在急性心衰时，由于交感兴奋或体内其它 加压因子代偿
11、性增高使肺小动脉及周 围小血管处于收缩或痉挛状态使左、 右心室负荷加重从而导致或加重心衰 。n因此，在治疗心衰中应用血管扩张剂降低 血管床的阻力。扩静脉药：n目的：回心血前负荷肺淤血n硝酸甘油： 1020mg+ 5% GS 500 ml 静滴或12片，舌下含服小剂量开始逐渐增大剂量n消心痛： 510mg / 次， 舌下含服扩动脉药：n酚妥拉明：10mg + 5%GS 250ml 静滴n心痛定 ：3060mg / 天，分次口服或舌下含服同时扩张动、静脉药：n作用：左右心前后负荷，心排量，改善冠脉灌流n硝普钠：n剂量：25mg + 5% GS 500 ml 静滴 4 滴/分开始n注意：避光，监测血
12、压不要过低代谢产物为氰化物对胎儿有害（产后使用）3、利尿：n目的：n利尿剂能迅速减少有效循环血量：减轻心脏前负荷，改强善心功能，有利于肺淤血的缓解。n解除血管扩张剂的副作用：血管扩张剂可使回心血量减少暂时缓解心衰症状，但可使血容量增加反而加重心衰。n药物：n速尿：2040 mg 稀释后静脉推注，5-0分钟见效， 1/21达高峰并维持4-6小时n甘露醇：禁用！4、镇静、解痉：n镇静：n作用：降低交感神经兴奋（肺功能不全禁用）n药物：吗啡 8-10 mg 或杜冷丁 50-75 mg n解痉：n作用：改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压n药物：氨茶碱 250 mg+5% G S 100 ml
13、 点滴5、产科处理：n终妊时机：心衰控制24小时或难治性心衰纠正后n终妊方法：主张在连硬麻醉下作剖宫产n麻醉平面不过高n操作轻巧娴熟，防产后出血，术后镇痛n限制液体入量及速度：n术中术后：与心内科医生共同管理儿科医生到场抢救新生儿剖宫产注意事项：多科合作n硬膜外麻：肌松好、止痛好、扩下肢血管好n控制平面：不使用肾上腺素n病人体位：左则15度、上身抬高30度，避免仰卧低血压综合征n腹部压沙袋：n动员绝育：术中同行输卵管结扎术6、产后处理： 75%产妇死于此期n体位：半卧位或坐位、必要时轮扎下肢n供氧：面罩、气囊或呼吸机给氧流量6-8 L/min 50%酒精湿化n严格限液：500-1000ml/天
14、，滴速10-15滴/分n激素：降低肺毛细血管通透性地塞米松 1020 mg 小壶内n护心：ATP、CO-A 、肌苷 静滴n观察：产后住院至少1-2周n心衰先兆：脉搏120或呼吸28次/分n感染表现：体温38度、血象高n监测：心率、血氧、血压，自觉症状，1次/30分钟n休息：产后绝对卧床至少1周以上，避免精神刺激n哺乳：心功能级以上者不哺乳n抗炎：广谱抗生素从产程开始至产后一周n防栓塞：下肢按摩、被动活动等四、妊娠期心脏病孕产期保健n确定有无心脏病？n病史、体查、相关检查n确定类型、程度、心功能状况?n后代风险预测？n先心病夫妇所生后代发生先心病的几率较正常人群高倍 （遗传性约50%）1、孕前：
15、正确判断心脏功能：n可以妊娠：n心功能-级n既往无心衰史，亦无其他并发症n不宜妊娠:n心功能-级以上n既往有心衰史n有肺动脉高压、紫绀型心脏病、严重心率失 常、活动风湿热、亚细等n35岁者预后差心功能代偿分级：纽约心脏病协会n级：一般体力活动不受限制n级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸气促，休息时无症状。n级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微活动感不适；或既往有心衰史。n级：不能进行任何活动不宜生育者处理妊娠的方法：n早孕：人工流产n中孕：引产风险大n晚孕：剖宫产结扎2、孕期：产前检查要求n定期产前检查： n20周前：1次/2周n20周后：1次/周n入院时间：提前3-4周待产n产检
16、与分娩地点：县以上综合医院n提高产检质量：动态检查心功能孕期预防心衰：n休息：每天10小时左右，避免仰卧位n饮食：高蛋白、高维生素，高纤维素、低盐 （ 限体重增长10kg）n控制诱因：感染、贫血、预防PIHn不主张预防性使用洋地黄：早期心衰者给予 作用快、排泄快的强心药，不使用饱和量， 好转即停药（地高辛可通过胎盘）3、产期：阴道分娩处理原则n阴道分娩指针：n心功能级n胎儿不大，宫颈条件好者n有阴道助产条件n第一产程：n应用镇痛药，注意不能抑制新生儿呼吸；n半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；n根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；n第二产程：n会阴侧切，阴道助产，缩短第二产程；n第三产程：n防出血（禁用麦角，以防
