神经系统损伤定位1

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1、神经系统损伤定位 神经系统的疾病诊断通常要解决以下的问题 ：n是否是神经系统的疾病：n病变部位在那里（定位）；n病变的性质是什么n为什么出现这些症状体征。能说明这些问题，疾病才能得出正确的临 床 诊断，这一节课主要是谈定位诊断，要得出正 确 的定位诊断，必须了解神经运动通路，感觉通 路 等和其不同部位受损时出现相应的临床症状和 体 征。 举 例病儿男6岁，因吞咽困难、声音嘶哑10天入院。神经检查：神清，右眼内斜视、 右额纹消失，眼裂大过左、右鼻唇沟浅， 口角偏歪于左侧，右面部痛温觉消失，右 软颚下垂，咽反射消失，悬雍垂偏向左侧 ，右眼瞳孔小、上眼睑下垂。左侧肢体肌 力3级、深反射亢进Babin

2、sks+，左侧肢体 温痛觉消失。写出定位诊断及可能病因。 一、运动通路中央前回内 囊皮质脊髓束皮质延髓束一、运动通路中央前回内 囊皮质脊髓束皮质延髓束一、运动通路（一）肢体运动通路：即皮质脊髓束。n第一运动神经元（上神经元）：起于额叶中央前回的锥体细胞（中部管上肢运动、上部管下肢运动）纤维下行沿内囊，大脑脚底，桥脑基底部，延脑锥体、在延脑下部交叉下行至对侧脊髓侧索、终于前角运动神经细胞。n第二运动神经元（下神经元）起于C2-T2的前角运动细胞发出的神经纤维，组成脊神经，经前根上于上肢骨骼肌、支配上肢运动、起于L2-L5-S2的前角神经细胞发出的纤维组成脊神经，经前根，止于下肢骨骼肌，支配下肢运

3、动。（二）头面运动通路皮质延髓束v第一运动神经元（上运动神经元）起于额叶中 央前回锥体细胞的纤维下行内囊大脑 脚底中脑桥脑延髓，终于脑干颅 神经的运动核细胞。锥体细胞下行纤维在未入 中脑前，发出纤维，终于两侧动眼神经核细胞 。下行神经纤维在未入桥脑前，发出神经纤维 ，终于两侧三叉神经运动核，外展神经运动核 细胞、两侧面神经核上部（交叉）对侧面神经 核下部细胞。下行神经纤维未入延脑前发出纤 维到延髓止于两侧凝核（交叉）到对侧舌下神 经核细胞。（未交叉）到舌咽神经迷走神经运 动核细胞。 皮质脊髓束与皮质脑干束合称锥体束。v第二神经元（下神经运动元）(1)动眼神经，起于中脑上丘动眼神经核细胞发 出的

4、纤维，止于提上脸肌，内直肌等，支配眼球运动，从埃魏氏核发出的副交感神经纤维伴行 睫状神经节 止于瞳孔括约肌。(2) 三叉神经：起于桥脑三叉神经运动核发出三叉神经运动支，止于咀嚼肌和翼状肌支配咀嚼运动。(3)外展神经：起于外展神经核、发出的神经纤维、 止于眼球外直肌、支配眼球外展运动。(4)面神经：起于桥脑面神经核发出的神经纤维止于 面部表情肌。(5)舌咽神经、迷走神经：起于凝核上部发出的舌咽 神经，下部发出的迷走神经共同止于咽喉部肌 肉。(6)舌下神经：起于舌下神经核发出的神经纤维止于 舌肌全部，伸舌时，舌下神经支配双侧颏舌肌 共同收缩而推舌出口腔。（二）锥体束径路瘫痪类型 一、颅神经麻痹特征

5、：1.动眼神经麻痹特征：病灶侧上眼脸下垂；病灶侧眼球外斜视不能内收；病灶侧瞳孔散大。2.三叉神经麻痹特征： 病灶侧咀嚼肌瘫痪咬东西无力 ； 张口时下颌偏向患侧。 3.面神经麻痹特征（分为下神经元麻痹和上神经元麻痹）：下神经元麻痹特征是： 病灶侧额纹消失； 病灶侧眼不能闭合；病侧鼻唇沟变线；口角偏向健侧。 上神经元麻痹特征是：(1)两侧额纹存在，两侧眼裂大小相对称；(2)病灶侧鼻唇沟变线。 5.舌咽，迷走神经麻痹特征：症状为声音嘶哑、吞咽困难；病灶侧软颚下垂，咽反射消失；悬雍偏向健侧。 6.舌下神经麻痹特征；下神经元麻痹时表现为：(1)伸舌时，舌偏向患侧；(2)舌肌萎缩伴有肌束震动。上神经元麻痹

6、：表现为伸舌时舌偏向病灶侧，舌肌无萎缩及颤动； 二、肢体瘫痪 1、瘫痪定义：随意运动功能缺失。 2、上神经元瘫和下神经元瘫鉴别 上神经元瘫痪(硬瘫）下神经元瘫痪(软瘫)肌张力：增高、痉挛减弱、弛缓肌萎缩：无有肌腱反射：亢进弱或消失病理反射：阳性阴性3、瘫痪通常以肌力表示，一般分为6级0级：完全瘫痪；1级：肌纤维能动，关节不能动；2级：关节能动但不能抗地心吸力；3级：能抗地心吸力但不能抗阻力；4级：能抗阻力但比正常力弱；5级：正常。 4、一侧偏瘫各平面特征(1) 病变在内囊特征： 病变对侧肢体为硬瘫； 对侧面下部（上神经元瘫）瘫痪，仅 鼻唇沟变浅； 伸舌时舌偏歪，无部肌萎缩。 (2)病变在脑干的

7、特征：（交叉性瘫痪） A 病变损伤在大脑脚偏瘫特征是对侧肢体为硬瘫对侧面下部和舌肌，为上神经元性瘫。病灶侧动眼神经为外周性瘫，即瞳孔散大。 B 病变损伤在桥脑特征：病灶对侧肢体为硬瘫，病 灶对侧舌肌为上神经元瘫，病灶同侧外展神经 和面神经为周围性瘫痪。 C 病变损伤在延髓的特征：病灶对侧肢体为硬瘫， 病变同侧舌下神经为周围性瘫，舌偏歪、舌肌 萎缩。 (3)病变损伤在脊髓灰质前角或周围神经特征，为 单肢体软瘫。 5、四肢瘫痪病灶损伤在C4以上特征：四肢为硬瘫。 病变损伤在C5-T1特征：两上肢为软瘫，两下肢为硬瘫。 病变损伤在T1-L1特征：两下肢为硬瘫。 病变损伤在L2-S2（腰膨大）特征：两

8、下肢为软瘫。 6、单瘫 ：病灶、损伤在额叶中央前回中部或上 部特征是单肢体硬瘫。 二、感觉通路二、感觉通路(1)浅痛温觉通路n第一神经元：起于脊髓脊神经后根节的假单 极细胞其周围突径经围神经到皮肤、粘膜痛 温感受器，中央枢突组成脊神经后根脊髓 后外侧束，上行及下行1-2脊髓节段然后再分 支终于后角灰质。n第二神经元：起于后角感觉细胞发出纤维， 经白质前连合交叉到对侧腹外侧索组成脊髓 丘脑束，终于丘脑。n第三神经元：起于丘脑腹外侧核发出神经纤 维，经内囊再到顶叶中央后回中部和上部。 头面部感觉通路n第一神经元：起于三叉神经半月节细胞，其 周围突组成三叉神经。第一支神经分布于头 顶，前额及上脸的皮

9、肤。第二支上颌神经分 布于下睑、颧部、面颊及上唇皮肤。第三支 下颌神经分布于下颌、面部和耳廓前皮肤。 其中枢突组成三叉神经感觉根桥脑，分为 二支，一支为短升支（传递面部触觉）三 叉神经感觉主核。另一支为长降支（传痛温 觉）下降到延髓三叉神经束核。n第二神经元：起于三义神经脊束核，三叉神 经感觉主核组成三叉神经丘系上行丘脑 腹后内侧核。n第三神经元：起于丘脑腹后内侧核发出纤维 内囊顶叶中央后回。 （2）深感觉通路（又称本体感觉 ）（2）深感觉通路（又称本体感觉）v第一神经元：起于脊神经后根节内的假单极 细胞，其周围突关节肌腱。中枢突经后根 进入脊髓、绕过后角后索上行下行1-2节段 ，下肢神经纤维

10、走内侧薄束，上肢神经纤维 走外侧楔束分别止于延脑的薄束核和楔束核 。v第二神经元：起于薄束核楔束核发出的神经 纤维交叉至对侧上行（为内侧丘系）丘脑 腹后外侧核。v第三神经元：起于丘脑腹后外侧核，发出神 经纤维内囊顶叶中央后回中部、上部称 丘脑皮质束。 脊髓丘脑束在脊髓内的神经纤维排列有一定次序，由外向内依次来自骶、腹、胸、颈脊髓节段纤维，亦即说此束外侧部纤维是传导下肢、骶部痛温觉。中部传导躯干痛温觉、内侧部是传导上肢、颈部痛温觉。这个顺序一直保持到脑干。因此当脊髓外病变向髓内发展时则下肢先有感觉障碍，然后依次躯干，上肢感觉障碍。髓内病变，为由内向外则与上相反，感觉障碍为由上而下发展。这一点对脊

11、髓疾病的定位诊断有一定意义。 深感觉传导束发生病变时，如病变在脊髓某段，表现为病灶同侧深感觉障碍，如病变在延髓以上，则表现为病灶对侧深感觉障碍。 感觉障碍的类型：（1）感觉消失；（2）感觉减退（感觉不完全消失）；（3）感觉过敏，对轻刺激有强烈感觉；（4）感觉分离即痛温觉存在，而深感觉消失。（3）感觉径路障碍类型1病灶在脊髓灰质前连合部特征：双侧感觉障碍 分离，即深感觉存在，而痛温觉消失。 2病灶在脊髓半侧特征：病灶侧深感觉消失，和 病灶对侧痛温觉消失。 3脊髓病变由内向外特征：深感觉消失由下向上 发展。而痛温觉消失由上而下发展。 4病灶在延髓背外侧特征：为交叉性感觉障碍、 病灶侧面部痛温觉消失

12、，病灶对侧上下肢痛温 觉消失。 5病变在内囊感觉障碍特征：对侧偏身感觉消失 。 6病灶在额叶中央后回感觉障碍特征：表现为单 肢体感觉消失。 （4）霍纳氏综合征定 由于眼的交感神经麻痹而出现 义： Horner氏症候，表现瞳孔缩小。（1）瞳孔缩小；（2）上眼睑下垂眼裂小；（3）眼球内陷。 Horner氏瞳孔特点：瞳 孔的交感神经通路瞳 孔的交感神经通路n第一神经元：起于丘脑后部发出神经纤 维中脑、桥脑、延脑的网状结构，止于脊髓胸段及上腰段的侧角细胞。n第二神经元：起于脊髓胸段及上腰段的 侧角细胞发出的神经纤维，止于颈上交 感神经节。n第三神经元：起于颈上交感神经节发出 的神经纤维，止于瞳孔扩大肌

13、。 瞳孔对光反射的反射通路：瞳孔对光反射的反射通路：(1)由视网膜感受到光觉经由视神经视束中脑顶盖前区；(2)由中脑顶盖前区换神经元双侧EW核动眼神经睫状神经节其节后神经纤维瞳孔括约肌。 瞳孔缩小的种类及病因 ：1、麻痹性瞳孔缩小：是颈交感神经麻痹所致，表现为Horner 氏三主征，瞳孔小、眼球内陷，上眼睑下垂，见于颈髓部病变。2、痉挛性瞳孔：是当动眼神经核的E-W核受炎症刺激时而出现瞳孔缩小。见于桥脑肿瘤、脑炎、或者是眼窝内的睫状神经节有炎症刺激病变。 瞳孔缩小时应注意以下二点：1、双侧瞳孔缩小：多见于脑干病变或广泛性大脑病变。第4脑室病变波及桥脑部位，此时除双侧瞳孔小外，往往伴有去大脑强直

14、。2、双侧瞳孔小常是对生命预后判断指征之一，不管什么原因双侧瞳孔小，对光反射消失者，说明病者，70%死亡。双侧瞳孔小，对光反应存在则预后较好，死亡率约40%。 神经系统损伤病变定位1、额叶平面：（额叶综合征）表现为两眼凝视 ，肢体抽搐，病变对侧单肢硬瘫，运动性失 语、注意力、记忆力减退。病因常见于额叶 占位病变，如血肿、脓肿、肿瘤。 2、内囊平面（内囊综合征又叫三偏综合征）：（1）病变对侧肢体，舌及面部为上神经元性 瘫（硬瘫）；（2）病变对侧偏身感觉障碍；（3）病变对侧同向偏盲；（4）两眼凝视自己病灶。病因多见结脑、病 脑。 3、中脑平面：(1) 病灶对侧肢体，面下部、舌为上神经 元 性瘫；(

15、2) 患侧动眼神经为周围性麻痹，上眼睑 下垂，眼球外斜视，瞳孔散大。病因： 局灶性脑炎，小脑幕切迹疝。 4、桥脑平面：表现为病变对侧肢体硬瘫， 患侧外展神经及面神经为下神经元瘫。病 因：桥脑肿瘤；5、延脑平面：(1)表现为交叉性感觉半身异常，病侧面部病变对侧肢体痛温觉消失；（2）声音嘶哑、吞咽困难、悬雍垂偏歪；（3）冈侧Horner氏征，病因，小脑后下动脉病变、肿瘤。 6、脊髓平面颈膨大病变（颈膨大综合征）：特点是：（1）两上肢为软瘫，两下肢为硬瘫；（2）两侧感觉消失。病因：多为髓内肿瘤。 7、脊髓半侧损伤特征：（1）病侧肢体硬瘫、深感觉障碍；（2）病对侧痛温觉消失。8、颈膨大、腰膨大，灰质前角细胞病变特征，肢体为软瘫，痛温觉存在。病因：常见脊髓灰质炎（小儿麻痹）。 附：练习题：病儿男6岁，因吞咽困难、声音嘶哑10天入院。神经检查：神清，右眼内斜视、 右额纹消失，眼裂大过左、右鼻唇沟浅， 口角偏歪于左侧，右面部痛温觉消失，右 软颚下垂，咽反射消失，悬雍垂偏向左侧 ，右眼瞳孔小、上眼睑下垂。左侧肢体肌 力3级、深反射亢进Babinsks+，左侧肢体 温痛觉消失。写出定位诊断及可能病因。