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1、Department of Department of PathophysiologyPathophysiology 1内容内容n n概述概述肝功能不全概念肝功能不全概念肝功能不全肝功能不全病因和发病因和发病病机制机制n n肝性脑病肝性脑病n n肝肾综合征肝肾综合征2概念概念u肝功能不全各种病因引起肝脏细胞(包括肝细胞和肝 非实质细胞)受损，导致肝脏代谢、分泌、合 成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出 现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病 等一系列临床综合征。肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段。3生物性因素理化性因素理化性因素营养性因素营养性因素免疫性因素免疫性因素遗传因素遗传因素
2、:病毒性肝炎等:中毒性肝损害等:肝豆状核变性等u肝功能不全病因病因环境因素（85%），遗传因素（15%）:饥饿4肝功能不全肝功能不全肝脏细胞功能肝脏细胞功能 严重损害严重损害各种病因各种病因肝细胞的损害肝细胞的损害肝非实质细胞功能异常肝非实质细胞功能异常uu肝功能不全肝功能不全机制机制5vv物质代谢障碍物质代谢障碍vv水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱vv胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍vv凝血功能凝血功能障碍障碍vv生物转化障碍生物转化障碍肝细胞的损害uu肝功能不全肝功能不全机制机制6vv物质代谢障碍物质代谢障碍l糖代谢障碍 低血糖肝糖原储备明显减少 葡萄糖-6-磷酸酶活性降低 胰岛素灭活
3、减少l蛋白质代谢障碍低蛋白血症7vv水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱l肝性腹水l电解质代谢紊乱o门脉高压 o血浆胶体渗透压降低 o淋巴循环障碍 o钠、水潴留o低钾血症 o低钠血症8910l胆红素摄取、运载、酯化和排泄功能障 碍l胆汁酸的摄入、运载或排泄功能障碍高胆红素血症或黄疸（jaundice ）肝内胆汁淤滞vv胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍1112出血倾向出血倾向肝功能不全vv凝血功能障碍凝血功能障碍l凝血因子减少l血小板异常l抗凝物质增多l原发纤溶增强13l药物代谢障碍l解毒功能障碍l激素灭活功能障碍肝性脑病o胰岛素和胰高血糖素灭活减少o醛固酮和抗利尿激素灭活减少vv生物转化功能障
4、碍生物转化功能障碍o雌激素灭活减少等1415肝非实质细胞功能异常uu肝功能不全肝功能不全机制机制v肝Kupffer细胞功能异常v肝星形细胞功能异常v肝窦内皮细胞功能异常v肝脏相关淋巴细胞功能异常16肝肝KupfferKupffer细胞细胞功能异常功能异常l l被激活可致肝功能障碍被激活可致肝功能障碍l lKupfferKupffer细胞功能障碍细胞功能障碍o o继发感染继发感染 o o肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症o o活性氧活性氧 o o细胞因子如细胞因子如TNF-TNF-等等o o组织因子组织因子17肠源性内毒素血症的发生机制肠源性内毒素血症的发生机制严重严重 肝病肝病 及肝及肝 硬化硬
5、化 侧支循环形成侧支循环形成 肠壁水肿肠壁水肿 肠粘膜屏障肠粘膜屏障 功能障碍功能障碍内毒素内毒素 入血增加入血增加内毒素内毒素 清除减少清除减少KupfferKupffer细胞细胞 功能障碍功能障碍肠 源 性 内 毒 素 血 症18肝肝 功功 能能 障障 碍碍细胞细胞 因子因子 网络网络 激活激活肝非实质细胞功能异常uu肝功能不全肝功能不全机制机制v肝Kupffer细胞功能异常v肝星形细胞功能异常v肝窦内皮细胞功能异常v肝脏相关淋巴细胞功能异常19肝功能不全肝功能不全机制小结机制小结病因病因损害损害 肝细胞肝细胞肝非实质细胞肝非实质细胞 功能异常功能异常细胞因子细胞因子 网络激活网络激活肝脏
6、细胞功能严重损害肝脏细胞功能严重损害肝功能不全肝功能不全20内容内容n n概述概述肝功能不全概念肝功能不全概念肝功能不全肝功能不全病因和发病因和发病病机制机制n n肝性脑病肝性脑病n n肝肾综合征肝肾综合征21Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy22uu概述概述 （概念概念、分类和分期）、分类和分期）uu发病机制发病机制uu影响因素影响因素uu防治的病理生理基础防治的病理生理基础肝性脑病肝性脑病23指指继发于继发于严重肝病严重肝病的的神经神经 精神精神综合征综合征概念概念uu概述概述Hepatic EncephalopathyHepatic
7、Encephalopathy24第一期：轻微的性格及行为异常第一期：轻微的性格及行为异常记忆力下降，学习、定向障碍 记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期 )分期与临床表现分期与临床表现Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy25第二期：嗜睡，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤第二期：嗜睡，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤 ( (昏迷前期昏迷前期) ) 26肝性脑病第三期第三期：昏睡，精神错乱、易怒、暴躁第三期：昏睡，精神错乱、易怒、暴躁 ( (昏睡期昏睡期) )27肝性脑病第四期第四期：昏迷，神志丧失、不能唤醒第四期：昏迷，神志丧失、不能唤醒 ( (
8、昏迷期昏迷期) )28：急性肝衰引起：急性肝衰引起：慢性肝衰引起，常有明显诱因：慢性肝衰引起，常有明显诱因vv按病情经过可分按病情经过可分vv按毒性物质来源分按毒性物质来源分急性、亚急性和慢性急性、亚急性和慢性内源性内源性外源性外源性Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy分类分类29uu概述概述 （概念概念、分类和分期）、分类和分期）uu发病机制发病机制uu影响因素影响因素uu防治的病理生理基础防治的病理生理基础肝性脑病肝性脑病30uu发病机制发病机制脑组织的功能脑组织的功能 和代谢障碍和代谢障碍严重肝病严重肝病脑病脑病Hepatic Ence
9、phalopathyHepatic Encephalopathyn n氨中毒学说氨中毒学说n n假性神经递质学说假性神经递质学说n n血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说n n - -氨基丁酸学说氨基丁酸学说n n其他神经毒质其他神经毒质31（氨中毒学说氨中毒学说）血氨血氨 严重肝病严重肝病脑病脑病l lAmmonia intoxication hypothesisAmmonia intoxication hypothesisHepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathyuu发病机制发病机制32vv依据依据l l80%80%肝性脑病患者血氨增高肝性脑病
10、患者血氨增高l l慢性肝衰者多食含氮物易诱发脑病慢性肝衰者多食含氮物易诱发脑病l l给动物注射大量铵盐可出现脑病给动物注射大量铵盐可出现脑病l l狗门体分流术后喂肉可诱发脑病狗门体分流术后喂肉可诱发脑病l l多数患者降血氨治疗有效多数患者降血氨治疗有效Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathyl lAmmonia intoxication hypothesisAmmonia intoxication hypothesisuu发病机制发病机制33vv血氨增高的原因血氨增高的原因Hepatic EncephalopathyHepatic Encepha
11、lopathyl lAmmonia intoxication hypothesisAmmonia intoxication hypothesisuu发病机制发病机制34NH3NHNH3 3蛋白质蛋白质 尿尿 素素正常情况氨的 生成与清除肾排出尿尿 素素鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸精精 氨氨 酸酸 酶酶2 2ATPATPATPATP肠肠 道道组织器官 产NH3及 肾泌NH3门门 静静 脉脉35 氨生成增多氨生成增多 氨清除不足氨清除不足（主要原因）Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathyl lAmmonia intoxication hyp
12、othesisAmmonia intoxication hypothesisvv血氨增高的原因血氨增高的原因uu发病机制发病机制36肝衰时氨生成增多的原因肝衰时氨生成增多的原因o o肠道产氨肠道产氨 o o肌肉产氨肌肉产氨 o o肾脏产氨肾脏产氨 - -门脉高压门脉高压 - -肾功能障碍肾功能障碍 - -上消化道出血上消化道出血（主要原因）（主要原因）NHNH3 3 NHNH4 4+ +HH+ +OHOH- -37肝衰时氨清除不足的原因肝衰时氨清除不足的原因o o肝鸟氨酸循环肝鸟氨酸循环障碍障碍酶酶尿尿 素素鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸2 2ATPATPATPATPNHNH3 3ATP
13、ATP不足不足基质缺失基质缺失酶系统受损酶系统受损38o o侧支循环形成侧支循环形成肝衰时氨清除不足的原因肝衰时氨清除不足的原因o o肝鸟氨酸循环肝鸟氨酸循环障碍障碍39NHNH3 3肝衰时肝衰时肾排出肾排出尿尿 素素鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸精精 氨氨 酸酸 酶酶2 2ATPATPATPATP肠肠 道道门门 静静 脉脉侧支循侧支循 环形成环形成NHNH3 3蛋白质蛋白质 尿尿 素素NHNH3 3NHNH3 3肌肉产肌肉产氨氨 肾产氨肾产氨40vv氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢 使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变 对神经细
14、胞膜的抑制作用对神经细胞膜的抑制作用Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathyl lAmmonia intoxication hypothesisAmmonia intoxication hypothesisuu发病机制发病机制41 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢主要是干扰脑内葡萄糖的氧化主要是干扰脑内葡萄糖的氧化vv氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 42乙酰辅酶乙酰辅酶A A丙酮酸丙酮酸草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸 - -酮戊二酸酮戊二酸葡萄糖葡萄糖6-6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖NADNADNADHNADH3 3NAD
15、HNADH FADHFADH2 2GTPGTP正常43血氨增高谷氨酸NADHNADNH3谷氨酰胺ATPNH3后果：后果： o o - -酮戊二酸消耗酮戊二酸消耗 o oNADHNADH消耗消耗 o oATPATP消耗消耗 o o乙酰辅酶乙酰辅酶A A减少减少乙酰辅酶乙酰辅酶A A - -酮戊二酸酮戊二酸3 3NADHNADH FADHFADH2 2GTPGTP草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸丙酮酸丙酮酸6-6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖乙酰辅酶乙酰辅酶A A柠檬酸柠檬酸NADNADNADHNADH葡萄糖葡萄糖44脑脑 内内 氨氨 增增 多多脑脑 功功 能能 障障 碍碍脑内脑内ATPATP产生产生 脑内脑内ATPATP消耗消耗 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢vv氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 45- -兴奋性递质兴奋性递质 - -抑制性递质抑制性递质 使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变vv氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 46谷氨酸NADHNADNH3谷氨酰胺ATPNH3乙酰辅酶乙酰辅酶A A - -酮戊二酸酮戊二酸3 3NADHNADH FADHFADH2 2GTPGTP草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸丙酮酸丙酮酸6-6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖乙酰辅酶乙酰辅酶A A柠檬酸柠檬酸NA
