三级精神病医院评审标准中与临床科室密切相关条款

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1、评审办 崔彦龙2015年 09月 精心服务 赢在品质规范诊疗 温馨护理 保障安全与临床密切相关条款解读提 纲u第二章 医院服务u第三章 医患安全u第四章 医疗质量安全管理与持续改进u第五章 护理管理与质量持续改进u第六章 医院管理2*第二章 医院服务2.6.1.1 患者或监护人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）p 医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利，对患者或监护人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。p 医务人员熟知并尊重患者的合法权益。3*第二章 医院服务2.6.2.1 向患者或监护人说明病情及

2、治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录并有患者或监护人签字。p 需要实施特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。4*第二章 医院服务2.6.4.1 明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。（） p参照中华人民共和国精神卫生法第三十条和第三十二条、三十五条内容。p医师必须掌握。5*第二章 医院服务2.6.7.1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 p 医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。p 例如：

3、公共场合不讨论患者病情、办公室内患者资料不随意摆放、离开电脑前要锁屏等等。6*提 纲u第二章 医院服务u第三章 医患安全u第四章 医疗质量安全管理与持续改进u第五章 护理管理与质量持续改进u第六章 医院管理7*第三章 医患安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.4 完善关键流程（门急诊、病房、辅助检查和治 疗部门之间流程）的患者识别措施，健全转送交接登记 制度。 3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识（）。 p要保证每名患者都佩戴腕带，腕带内容清晰、准确。3.1.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同 时使用姓名、年龄2项核对患者身份。8*第三章 医患安全二、确立在特殊情况下医

4、务人员之间有效沟通 的程序、步骤。3.2.2 实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按照临时医嘱制度执行。护理人员应对口头临时医嘱完整重 述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。 3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患 者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复 述确认无误后方可提供医师使用。p 谁报告，谁记录；谁接听，谁记录 9*第三章 医患安全三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基 本要求。四、特殊药物的管理，提高用药安全。 p 毒、麻、精、放、易制毒化学品。 p 三级管理和“五专”管理。五、临床“危急值”报告制度。

5、3.5.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“ 危急值”评价制度。3.5.2有临床“危急值”报告制度与流程。 10*第三章 医患安全六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息 、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生。3.6.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险 。 3.6.2.1 患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录报告、处置流程知晓率100%。 11*3.6.3.1 定期开展防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练。 第三章 医患安全八、妥善处理医疗安全（不良）事件3.8.1.1 有主动报告

6、医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）3.8.2.1 对重大不安全事件进行根本原因分析。九、患者或家属（监护人）参与医疗安全p 针对患者病情，提出供选择的诊疗方案。p 提出防止非医疗因素对患者造成伤害的风险。十、全员急救培训七、预防和减少压疮发生12*提 纲u第二章 医院服务u第三章 医患安全u第四章 医疗质量安全管理与持续改进u第五章 护理管理与质量持续改进u第六章 医院管理13*第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估 /诊断。p 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等4.5.2.1 按照精神科

7、临床诊疗规范、精神疾病防治指南、临床路径，指导精神疾病的诊疗活动。p如：精神障碍防止指南、精神障碍治疗规范等资料。4.5.2.2 根据各病种临床路径指导精神疾病的诊疗活动。4.5.2.3 规范书写医疗文件。14*4.5.3.1 有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心 理创伤史等进行评估筛查的制度与保障措施。（）p 有适用的评估筛查标准，包括:入院风险评估、疾病特点评估、等级护理评估等。p医护评估结果如不一致，应如何处理？第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.5.3.2 有恰当的防范或干预措施。p 床头卡上有常见各类风险标识。p 风险评估结果有效的告知监护人并记录在病历中。p 对于发生的冲

8、动、自伤、自杀行为给予及时的干预。约束 措施的实施有医嘱并及时记录在病历中。4.5.4.1 加强住院诊疗活动质量管理。 p 三级医师查房。第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.5.4.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称 医师负责评价与核准。（）p 诊疗活动由高级职称精神科医师负责评价与核准签字。p 诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通，并做记录p 据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。16*4.5.5.1 有院内外会诊管理制度与流程。p有院内外会诊管理相关制度与流程，包括:会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，建立医师外出会诊管理档案。p有提供院

9、外远程会诊的相关设施及流程（我院与北大六院建立远程会诊合作关系）。第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.5.6.1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求p经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、心理指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。17*4.5.6.2 对患者采用多种形式定期随访。p随访形式至少包括:电话随访、门诊随访、书面随访、家访等中的2种（某些特定类型患者），并有记录。第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.5.6.3 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。p主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。18*4.5

10、.7.1 对多种同类精神药物联合使用的患者有适当指征和 评估记录。（）p医师：掌握多种同类精神药物联合使用的适应症。p二联：科内疑难病例讨论。p三联：全院疑难病例讨论。第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.6.5.2 对住院超过24周的患者进行管理与评价。p 科室将住院超过24周的患者进行评价并记录。19*4.5.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。p质控体系：院科两级质控。p质控小组人员资质：掌握多种质量管理工具的使用方法。p质控小组人员分工明确，各有侧重。p有质控方案、质控计划、每月质控重点。p每月按计划开展质控工作，记录完整。p每

11、月召开科室质控会，记录完整。第四章 医疗质量安全管理与持续改进20*4.5.8.2 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。p科室有明确的质量与安全指标。p定期分析质量与安全指标的变化趋势（趋势图、直方图、饼图）等。p每月按计划开展质控工作，记录完整。p各项质量与安全指标呈正向变化趋势。第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.5.8.3 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。p甲级病历率90%，无丙级病历。p出现丙级病历，科室应当进行分析，并有改进措施。21*第四章 医疗质量安全管理与持续改进*224.10.3.1 有开放病房管理和安全保障、知情同意

12、、会诊转诊制度，严格掌握收治和转诊适应症。p有患者及家属须知。p有探视及会客的管理制度。p与患者或亲属充分沟通。（细则中，凡是提到患者权利的，几 乎全都用到了“充分”这个词。）p有明确的收治和转诊适应症。医师应当知晓这项内容。4.14.3.2 医师开具处方、应按照处方管理办法的要求执行。p处方书写规范、完整，第四章 医疗质量安全管理与持续改进*234.14.3.3 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。p经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。p护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、 药品效期、外观质量等进行核对与检查。p

13、有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。参照住院患者自备药 品管理制度（HBLY-ZD-B/0-331）执行。4.14.3.4 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。p患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。p病程记录中有明确的用药依据及分析。第四章 医疗质量安全管理与持续改进*244.14.5.1 抗菌药物与精神药品临床应用管理责任制（）p将抗菌药物与精神药品临床应用管理作为本科质量管理的重要内容。p设定本科抗菌药物与精神药品应用控制执行指标，落实到人。4.14.5.3 严格落实抗菌药物分级管理制度。p对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。p明确各级医师使用抗菌药物的

14、处方权限。 4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂 资格管理。（）。p医师抗菌药物处方权限制度与程序。p医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每 名医师。第四章 医疗质量安全管理与持续改进*254.14.6.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有 效的药害事件调查、处理程序。p医师、护士对患者用药情况进行监测。p将患者发生的药品不良反应如实记入病历中p对严重用药错误报告有分析，有整改措施。注：该条款在三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则中 为核心条款，所以，也将是评审检查过程中一个重点内容。4.17.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置

15、预案。p（医护人员）按要求上报医院感染暴发事件。p相关人员（医护人员、管理人员）对医院感染暴发报告流程和处置预 案知晓率达到100%。第四章 医疗质量安全管理与持续改进*264.17.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管p医务人员手卫生知识知晓率100%。p有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。(科室 质控小组要对手卫生规范执行情况进行管理）。4.20.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。p医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。p每一位医师知晓有关病历书写的要求。第四章 医疗质量安全管理与持续改进*274.20.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出

16、患者所 有与本次诊疗相关的诊断。p病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医 师负责制。p病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。p病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。4.20.2.5 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历 书写基本规范。p病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。p病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体 现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。p临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价。第四章 医疗质量安全管理与持续改进*284.20.2.6 保持病案的可获得性。pC档：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90%。pB档：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90%。pA档：患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%， 在7个工作日内回归病案科100%。提 纲u第二章 医院服务u第三章 医患安全u第四章 医疗质量安全管理与持续改进u第五章