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1、膝关节损伤常用检查法前言膝关节疼痛也许是所有关节中最难诊断的病症之一关节内的各种病损 各种关节外因素半数以上的膝关节疼痛并非由关节内病损所引起 ，确定膝关节疼痛的病因是对关节外科医师的一种 挑战。正常膝关节解剖正常膝关节解剖正常膝关节解剖正常膝关节解剖正常膝关节解剖正常膝关节解剖正常膝关节解剖正常膝关节解剖正常膝关节解剖正常膝关节解剖病史术前详细询问病史是诊断任何疾病的重要步骤， 膝关节部位产生的症状往往不具有特异性。疼痛、打软腿、关节交锁交叉韧带、半月板损伤髌股关节异常、关节软骨病变异常增生滑膜的嵌顿腰部、髋部病变 病史引起膝关节症状的原因常具有提示性 外伤性 关节内外稳定结构劳损性 肌肉肌
2、腱止点病退变性 关节软骨 病史受伤机制在诊断膝关节损伤很有价值过屈位损伤 PCL过伸位损伤 ACL、PCL内旋内翻 LCL、ACL外旋外翻 MCL、ACL各种不同方向的撞击伤常意味着相应阻滞 结构的破坏。半月板损伤也常与膝部的旋转活 动有关。病史发病或受伤时间在诊断中具有重要意义半月板损伤在急性期有典型的症状和体征，但是 在转为陈旧性以后可能仅有打软腿和关节内异物嵌夹 的感觉，对诊断造成困难；前交叉韧带损伤在早期可能仅有关节不稳定的感 觉，当产生较为复杂的痛感时，就意味着关节软骨、 半月板和辅助的关节稳定结构的进一步损伤；轻度的后交叉韧带损伤在早期由于股四头肌的代 偿一般无特殊不适，但当出现膝
3、前痛时常意味着髌股 关节的严重退变。病史发病或受伤时间在决定膝关节疾病的 治疗方案中也具有重要意义体检膝关节的体检复杂最常用最具有诊断价值的体检手段体检一、膝关节力线概念膝关节的解剖轴线（FTA角）：5-7的外翻膝关节的机械轴线 ：0 脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并 拢，了解膝关节轴线。正常情况下膝关节能够并 拢，双踝之间应当有4-6cm间距。膝关节不能并拢：膝内翻踝关节间距过大：膝外翻体检一、膝关节力线意义内翻膝伴有膝关节内侧疼痛常，外翻膝伴有膝关 节外侧疼痛，提示内侧或外侧胫股关节的骨关节炎。内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外 侧半月板的损伤，相反外翻膝出现膝关节内侧疼痛
4、常意味着膝关节内侧半月板的损伤。 体检二、髌骨相关检查髌股关节内侧滑膜皱襞关节积液体检二、髌骨相关检查 1关节积液：膝关节积液三度（+）即通常所说的浮髌征：一手于髌 上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性 ，此时关节内约有60ml-80ml积液。膝关节积液二度（+）：浮髌征阴性时，一手拇食指分别置于 髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于 关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚 不足以浮起髌骨。鉴别关节积液和滑膜增生膝关节积液一度（+）：膝关节二度检查阴性时，用一横指沿 髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液 压
5、传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。体检二、髌骨相关检查 1关节积液：意义急性外伤所引起的关节积液：关节血肿陈旧性损伤所导致的关节积液：关节内的组 织结构损伤尚未修复无明显外伤原因的关节积液：关节退变物对 滑膜刺激所引起或全身性疾病于关节部位的反 映，如风湿热体检二、髌骨相关检查2髌股关节炎病人仰卧位，让病人慢慢地过度屈膝几次， 检查者手放在髌骨上，当病人伸屈时触及髌骨 ，疼痛伴有捻发间为阳性提示：髌股关节炎体检二、髌骨相关检查 3髌骨活动度：完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内 推移髌骨。一般将髌骨的四分之一宽度定为一 度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间 ，超过二度说明髌骨活动
6、度太大，小于一度说 明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查 阳性。体检二、髌骨相关检查 4内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症）：伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐 屈曲膝关节，在屈膝接近45时产生髌骨内侧 的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感 ，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳 性。体检二、髌骨相关检查 4内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症）：分型型 发育不全型，靠近内侧滑膜壁处仅有一条滑膜皱襞的残迹 型 正常发育型，内侧滑膜皱襞如一层货架（Shelf）由上到下 纵行置于前内侧关节囊壁，但是在膝关节伸屈活动中与股骨内髁 无接触型 异常增生型，指滑膜皱襞增生肥厚呈条索样，在膝关节伸 屈
7、活动中与股骨内髁摩擦。滑膜皱襞综合症型滑膜皱襞所产生 的膝关节前内侧疼痛症状。当内侧滑膜皱襞呈型时，在伸膝位 向内推移髌骨即将该皱襞挤压于髌骨与股骨内髁之间，随着屈膝 程度的增加，髌骨与股骨内髁之间的压力增加，因而疼痛症状加 重，而当进一步屈膝，滑膜皱襞从髌股间隙脱出滑向股骨髁内侧 时，则症状缓解。体检二、髌骨相关检查 5恐惧症 完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈 曲膝关节。在屈膝接近45时患者产生髌骨脱位的恐 惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位的一个最敏感的 检查方法。体检二、髌骨相关检查 6股四头肌角（ Q 角）仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中
8、心点做连线 并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线，这 两条线之间的锐性夹角就是股四头肌角（Q角）。正常Q角男性为10-15， 女性是10-19。 ，如果Q角女性大于25，男性大于15，则属于不正 常角度，易发生髌骨软化、髌骨脱位。体检三、膝周压痛点检查膝周压痛点是确定疼痛具体病因最可靠的依据根据压痛点可以初步鉴别关节内和关节外因素体检三、膝周压痛点检查 1、膝关节外侧压痛点：腓骨头处股二头肌止点炎，长期股二头肌紧 张性活动引起，疼痛可以向小腿中上段前外侧放射， 结合屈膝抗阻试验可进一步确诊外侧副韧带走行部外侧副韧带损伤股骨外上髁髂胫束炎，由于髂胫束挛缩或髂 胫束于股骨外上髁部位反复刺激引
9、起，行髂胫束牵伸 试验可以进一步确诊股骨外上髁腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副 韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性，外伤、劳 损或者髂胫束刺激均可引起，有人将其与髂胫束炎一 起称为膝外侧疼痛综合症体检三、膝周压痛点检查2、膝关节前侧压痛点：髌骨上缘股四头肌止点病，长期股四头肌高强 度紧张活动引起，90伸膝抗阻试验阳性髌骨尖及髌韧带髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗 阻试验阳性胫骨结节胫骨结节骨软骨炎髌骨内侧缘髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位 髌骨内侧内侧滑膜皱襞综合症髌骨两侧至胫骨内外髁伸膝筋膜炎，伸膝抗阻 试验阳性髌韧带两侧髌下脂肪垫炎体检三、膝周压痛点检查3、膝关节内侧压痛点：胫骨结节内侧部鹅足止点炎，
10、鹅足滑囊炎， 长期腘绳肌紧张性活动引起，疼痛可向小腿前内侧放 射，屈膝抗阻试验阳性内侧副韧带走行部内侧副韧带损伤胫骨平台后内侧部半膜肌止点炎体检三、膝周压痛点检查关节线平面半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎体检四、膝关节活动度膝关节活动度受限不是膝关节疾病诊断的 特异性体征，但是可以作为病情发展和治疗结 果的检测指标体检四、膝关节活动度膝关节活动度受限的三种特殊形式1、真性交锁指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节 伸屈不能。断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关 节内游离体，异常增生的滑膜，破裂的滑膜皱襞都可 以引起关节真性交锁2、假性交锁指关节内大量积液而引起的伸屈功能 障碍。因为在膝关节屈
11、曲30时关节腔容量最大而痛 感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30位，类似交锁3、活动终末受限指伸屈中间过程正常，但是至完 全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成。常 见于膝关节慢性滑膜炎体检四、膝关节活动度膝关节活动度的记录按中立位0标记例如：正常膝关节过伸10，屈膝130记录为 10-0-130膝关节有10伸膝受限，屈膝为90记录为 0-10-90体检五、内外侧稳定性检查膝关节侧向稳定性不单单由内外侧副韧带来保证 而是由膝关节内侧复合稳定结构外侧复合稳定结构来保证体检五、内外侧稳定性检查膝关节内侧复合结构包括内侧副韧带、鹅 足、半膜肌和腘斜韧带鹅足、半膜肌和腘斜韧带组成后内侧角膝关节外侧复
12、合结构包括髂胫束、外侧副 韧带、股二头肌腱和腘肌腱外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱组成后外侧角体检五、内外侧稳定性检查1、完全伸膝位内外侧不稳：检查方法：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外 翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的 松弛程度体检五、内外侧稳定性检查1、完全伸膝位内外侧不稳：概念内外侧复合结构受损程度（松弛程度）分为三度理论上从关节间隙张开的程度来区分，张开达5mm为一 度，10mm为二度，15mm为三度。这需要经过应力位摄片来 确定，在临床体检时常难以准确判定由于膝关节外翻及内翻每增加1，内侧或者外侧关节 间隙张开近似1mm，因而在体检时可以通过外翻和内翻角度 的增加来断定内侧
13、或者外侧关节间隙的张开程度。当外翻 角度增加至5时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至 10时则确定为二度不稳，依次类推体检五、内外侧稳定性检查1、完全伸膝位内外侧不稳：在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先 由紧张的后内侧角(鹅足、半膜肌和腘斜韧带) 来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味 着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或 者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性， 并表现不出外翻稳定性的变化体检五、内外侧稳定性检查1、完全伸膝位内外侧不稳：在完全伸膝位，膝关节外侧的稳定结构首 先由紧张的后外侧角(外侧副韧带、股二头肌 腱和腘肌腱)来保证，其次为髂胫束和
14、关节囊 韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显内翻不稳时，也意味 着这三组结构同时受损。体检五、内外侧稳定性检查2、屈膝20内外侧不稳：检查方法：用腋部夹持患侧，以双手扶小腿，屈膝20 ，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和 外侧的稳定程度不稳定程度的分级同完全伸膝位体检五、内外侧稳定性检查2、屈膝20内外侧不稳：屈膝20 时，后内侧角和后外侧角松弛膝关节内侧的稳定性首先由内侧副韧带来提供，其次为 交叉韧带膝关节外侧的稳定性首先由髂胫束、外侧副韧带和关节 囊韧带来提供，其次也是交叉韧带出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不 稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤当膝关节外侧出现不
15、稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和 关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉 韧带损伤体检五、内外侧稳定性检查总结1、屈膝20膝关节内侧不稳而完全伸膝位稳定单纯内侧副韧带损伤2、屈膝20位和完全伸膝位膝关节内侧均不稳整个内侧复合结构损伤3、屈膝20膝关节外侧不稳而完全伸膝位稳定髂胫束、外侧副韧带和外侧关节囊韧带损伤4、屈膝20位和完全伸膝位膝关节外侧均不稳整个外侧复合结构损伤5、严重的膝关节内外侧不稳均可能包括交叉韧带损伤体检六、轴移试验和反向轴移试验轴移试验：仰卧位,完全伸直膝关节，如 同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足 ，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节 ，在屈膝接近
16、20时可以感觉到外侧胫骨平台 向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近 40时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响， 此为轴移试验阳性。体检六、轴移试验和反向轴移试验反向轴移试验：仰卧位,一手扶足部，另 一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时 外旋小腿，如果有后外侧角(外侧副韧带、股 二头肌腱和腘肌腱)不稳，这时会有胫骨外侧 平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并 逐渐伸膝关节，在接近40时，由于髂胫束自 股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧 平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳 性。体检六、轴移试验和反向轴移试验轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者 松弛情况反向轴移试验检查的则是后外侧角(外侧副韧 带、股二头肌腱和腘肌腱)的完整性轴移试验和反向轴移试验实质上是胫骨的一种旋
