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1、中 心 动 脉 压温州医学院附属第二医院 李 嘉- ASCOT-CAF研究带来的启示高质量降压高质量降压 Framingham心脏研究显示高血压病人心血管事件的危险性增加 血压越高心血管事件的发生率越高 11.0%12.8%0%5%10%15%LosartanAtenololRate 23.8/1,000 patient yrsn=508n=588AdjustedHazardRatio = 0.87Rate 27.9/1,000 patient yrsP=0.021【LIFE】 氯沙坦 vS 阿替洛尔Kjeldsen SE et al. JAMA 2002;288:1491-98同等降压，氯沙
2、坦可使心脑血管事件进一步降低13%主要复合终点为 什 么 ？降压外获益 ?【 ALLHAT 】 0201684123456 事件发生时间（年）氯噻酮 氨氯地平 赖诺谱利712累积事件率（%）氨氯地平vs 氯噻酮: RR 0.98, P=0.65 赖诺普利vs 氯噻酮: RR 0.99, P=0.81赖诺普利 氨氯地平 氯噻酮第5年与氯噻酮比血压差异+2 mm Hg P.001+0.8 mm Hg P=.03ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997降压不同 无显著差异赖诺普利 氨氯地平 氯噻酮致死性冠心病非致死性心
3、梗主要终点大样本42,418人，随访长达6年 各执一词 众说纷纭？ASCOT-Substudy: CAFConduit Artery Functional Evaluation Williams B. J Human Hypertens 2001; 15:S69-S73Williams B. Circulation. 2006; 113:1213-1225【ASCOT-CAF 】 氨氯地平进一步降低复合终点危险13CAF Investigators, Circulation. 2006;113:1213 -1225肱动脉收缩压平均差异 = 0.7mmHg133.9133.2氨氯地平阿替洛尔P=
4、.07125.5121.2P.0001 115140135130125120mm Hg中心动脉压平均差异 = 4.3mmHg时间(年)0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC肱动脉 收缩压中心动脉压CAF研究首次提出氨氯地平减少心脑血管病终点事件与中心动脉压降低密切关联CAF Investigators, Circulation. 2006;113:1213 -1225降 低 中 心 动 脉 压效果不同？为什么 氨氯地平 vS 阿替洛尔中 心 动 脉 压 ？Central Arterial Blood Pressure什么是【背景知识】不同动脉部位的血
5、压水平并不相同中心动脉肱动脉Remington JW et al. Am J Physiol 1970;218(2):437-447Nichols WW. McDonalds Blood Flow in Arteries.M5th ed. 2005中心动脉压末端小的阻力血管1.前向压力波4.反射压力波末端小的阻力血管2.压力波沿血管壁传导和反射外周动脉压产生反射3.前向压力波+ 反射压力波 = 5.合成的压力波【反射波机制】前向压力波+ 反射压力波 = 合成的压力波中心动脉外周动脉t1/2t【反射波机制对中心动脉压的主要影响因素】 波速 反射点距离 反射点动脉弹性 心率【影响中心动脉压因素-波
6、速】老年动脉硬化 青年主动脉根部反射位点波速快波速正常中心动脉压 高中心动脉压 低【影响中心动脉压因素-反射点距离】反射位点距离正常外周阻力小血管松弛外周阻力小血管紧张反射位点距离变近中心动脉压 高中心动脉压 低【影响中心动脉压因素-反射点动脉弹性】比喻墙壁比喻海绵外周阻力小动脉松弛外周阻力小动脉紧张反射点吸收能量不相同反射波振幅低反射波振幅高【影响中心动脉压因素-心率】 心率快 心率慢左心室射血时间延长、前向压力波斜率变小,反射波更多叠加在收缩晚期Incident心率快 慢左心室射血时间短, 反射波更多叠加在舒张早期中心动脉压 高中心动脉压 低【氨氯地平与中心动脉压的关系】CCB 氨氯地平
7、降低外周血压，但更显著地降低中心动脉压。CM压力波反射位点距离变远p0.2 S0.4 SIncident反射波振幅降低CAF Investigators, Circulation. 2006;113:1213 -1225末端小的阻力血管扩张血管壁弹性改善反射波振幅降低中心动脉压降低反射位点远移【阿替洛尔与中心动脉压的关系】 受体阻滞剂 阿替洛尔 降低外周血压，但降低中心动脉压不显著。阿替洛尔因引起心率减慢,左心室射血时间延长和前向压力波斜率变小,使反射波更多叠加在收缩晚期没有致阻力小血管扩张作用，反射位点和反射波振幅不影响CAF Investigators, Circulation. 2006
8、;113:1213 -1225Incident心率快 慢降 低 中 心 动 脉 压效果的确不同氨氯地平 vS 阿替洛尔 收缩压左室后负荷增加，左室重构 舒张压冠脉灌注压下降，心肌缺血 脉 压内皮损伤和紊乱，动脉硬化【中心动脉压病理生理】心脑血管事件Safar ME. Hypertension 2002;39:735-738The Strong Heart StudyCentral pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressureRoman MJ，et al. Hy
9、pertension. 2007;50:197-203 中心脉压能更准确地预测CVD的发生在该研究中2382名研究对象平均5年的随访资料显示，用无创方法测出的中心脉压比肱动脉压能更准确地预测心血 管疾病的发生。这可能是因为中心脉压能够更准确地反映左 心室的后负荷。中心脉压对亚临床的动脉粥样硬化也有非常显著的预测价值 Roman MJ，et al. Hypertension. 2007;50:197-203The Strong Heart Study 结果降低中心动脉压效果不同氨氯地平 vS 阿替洛尔进一步减少心脑血管病终点事件患者，男性，73岁，头晕十年，多次测血压165-180/60- 70
10、mmHg。如何选用药物？【中心动脉压与临床】老年单纯收缩期高血压病人 优先选择长效CCB如氨氯地平 联合其他降压药CM压力波反射位点距离变远p0.2 S0.4 SIncident2007年欧洲高血压指南 LIFEALLHATEffect of Different Antihypertensive Drug Classes on Central Aortic Pressure Morgan T, et al. Am J Hypertens. 2004;17:118-123. 20100血压下降 幅度mmHgBBBBAAAAACEIb BlockersCCBDiurMorgan T. Am J H
11、ypertens 2004;17:118-123(A) aortic root (B) brachial artery 【降压药物对中心动脉压的影响】20100Fall in Systolic PressuremmHgBBBBAAAAACEIb BlockersCCBDiur(A) aortic root (B) brachial artery 【降压药物对中心动脉压的影响】LIFE研究的解释降外周动脉压 值至相同水平假设Atenolol and eprosartan: differential effects on central blood pressure and aortic pulse wave velocity. Dhakam Z, et al. Am J Hypertens. 2006;19:214-219.【CAF研究带来的启示】HOPE/LIFE研究获益很可能与降低中心动脉压有关归根究底还是降压带来的获益。Hirata K. J Hypertens. 2005;23:551-556降压是硬道理！【ASCOT-CAF研究带来的启示】在降低 方面独特优势将让越来越多的高血压患者获益中心动脉压络活喜
