高血压社区随访管理

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1、高血压社区随访管理唐新华 浙江省心脑血管病防治研究中心 2009年3月高血压的社区管理实施步骤一般分为5个步骤： 确定管理的目标人群 设定管理目标（包括近、中、远期目标） 制定切实可行的管理计划和实施方案 长期规范化随访（连续的患者信息收集和质量 控制） 阶段考核评估（根据考核结果不断纠正偏差） 最终达到管理目标 内 容 随访管理的目的和意义 不同人群随访管理 随访的方式和技巧随访管理的定义 随访俗称随诊，是医疗卫生部门为定期 或不定期了解门诊或出院病人在院期间 医疗处理的预后、康复情况及远期疗效 的一种工作手段。 高血压社区防治成功的关键-规范化的随访在于监测血压、心血管疾病危险因素及并存

2、的相关疾病的变化评估治疗效果，及时调整治疗方案，使血压 长期稳定地维持于目标水平以下患者自我管理教育，不断鼓励患者改善生活 方式，坚持降压治疗，提高患者生活质量，延 长寿命 高血压社区随访管理的目的高血压社区随访管理的意义提高社区医生的专业水平和管理能力 提供高质量的患者随访服务，推动社区卫生服务的发展 提升社区卫生服务的内涵 降低心脑血管病的发生率、致残率、死亡率，降低医疗费用。内 容 随访管理的目的和意义 不同人群的随访管理 随访的方式和技巧高血压社区随访管理对象全人群管理（管理率要求达到80%）社区35岁（有条件的可15岁）及以上并常住半年 以上居民，包括一般人群、高危人群和患病人群 患

3、病人群管理（管理率要求达到80%）本社区全部或部分高血压患者。按照本地区高血 压的患病率计算需要管理的高血压人数 管理的人群赿多，高血压社区防治的效果赿好！ 高血压社区人群分类管理 一般人群 以健康教育、提高自我保健意识、主动接受血压测量、减 少危险因素为主 。每年测量血压1次、接受健康教育 1次 高危人群 以危险因素干预为主，掌握非药物干预的方法和技能。降 低发生高血压的危险。每半年测量血压1次，接受面对面健康教育1次， 高血压人群 进行分级管理 不同人群健康教育内容内 容一般 人群高危 人群已确诊诊的高 血压压患者什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式 ，定期监测 血压 。高血压的危险因

4、素，有针对 性行为纠 正和生 活方式指导高血压危险分层的概念和意义非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身 治疗的必要性正确认识 抗高血压药 物的疗效和副作用血压控制目标值q一般人群、高危人群 140/90 mmHg理想血压 120/80 mmHgq中青年高血压 140/90 mmHgq糖尿病或肾病患者 130/80 mmHgq肾功能不全伴蛋白尿 125/75 mmHgq老年高血压患者 150/90 mmHg高血压的分级管理 1级高血压- 50%60% 2级高血压-15%20% 3级高血压-5%10% 为达到更大的高血压社区防治成本效益， 应对社区中高血压患者进行分级管理 高血压患者分级随访管理

5、分级一级管理二级管理三级管理管理对象血压水平为1级且无任何其他心血管病危险因素的患者血压水平为1级且合并1-2个其他心血管病危险因素的患者血压水平为2级以上或合并3个以上其他心血管病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病的患者或由上级医院转入的患者随访内容 一级管理 二级管理 三级管理血压测量间隔时间 至少3个月 至少2个月 至少1个月24小时动态血压监测 初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非物治疗和健康教育 全程 全程 全程了解患者自觉症状 全程 全程 全程测量身高体重，计算BMI 6个月 3个月 3个月检查血脂 12年 1年 1年检查空腹血糖 12年 1年 1年检查尿常规 12年 1年

6、发现靶器官损害与检查心电图 1-2年 1年 并存相关疾病视病检查肾功能 12年 1年 性决定检查频度，检查眼底 12年 2年 及时转诊超声心动图检查 2年高血压患者分级随访内容高血压社区分级随访管理级别调整 每年根据随访记录（血压、危险因素变化）确定新的管理级别， 重新确定的管理级别与原级别不同者应转入新的管理级别进行管理。 若在随访管理中患者出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。内 容 随访管理的目的和意义 不同人群随访的内容和要求 随访的方式和技巧随访管理方式（一）门诊随访：利用患者就诊时实施个体化干预，并将随访

7、内 容及时填写高血压管理随访卡。 站点随访：通过在社区设立高血压俱乐部或高血压之家等 形式进行群体随访管理。 入户随访：对于行动不便或由于各种原因未能定期去医院 就诊的，可通过上门随访服务。 电话随访：电话询问方式进行随访。 网络随访：可通过管理网站，患者将自己的疾病信息录入 ，与医务人员在网络平台上交流，接受医疗指导。随访管理方式（二）- 随访干预方式 经费 效果 电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 低 低-中 或上网阅读门诊或家访 高 高 随访管理的技巧信息化管理的技巧 电话随访的技巧 个体化目标管理技巧 人群分类管理 高血压分级、危险分层管理（年调整） 随访提醒 指导个体化危险因素干预

8、疾病干预质量监控 急性事件监控 及时查看工作信息（人群管理率、随访率）信息化随访管理电话随访技巧（一）-电话干预的时间分配谈话内容 预定时间 介绍与问候语 2分钟 确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3分钟 确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3分钟 完成评价 5分钟 设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟 预约下一次电话时间，说再见 2分钟总计 20分钟电话随访干预的技巧（二）电话随访前应设定好电话内容 第一次沟通最重要，不能只限20分钟，可达30 分钟 熟练以后可以10-15分钟完成 电话干预的好处：提高管理效率， 激发病人 自我改善的欲望高血压患者个体化目标管理 根据患者的现

9、有疾病状况及并存疾病， 设定疾病控制总目标。 把总目标分解成多个小目标，并逐步实 施，最终达到总目标。 半年内使所管理的高血压人群血压达标 阶段性目标 :时间 知晓内容 服药率 控制率 第一个月 健康血压水平、个人理想血压值 第二个月 自身存在的高血压危险因素 60% 第三个月 所服用的药物是否属于降压药所服用降压药的种类， 80% 20% 第四个月 能够尝试对自身存在的至少1项危险因素进行行为或生活习惯调整知道所服降压药物的主要副作用 90% 40% 第五个月 至少1项危险因素程度正在下降 90% 60% 第六个月 至少1项危险因素程度继续下降 90% 60%高血压服药率的变化n=867 %

10、随访例1(N=867)DMaP后血压达标率从37%提升到77% 高血压三级患者基本没有随访例2药物服用对高血压患者血压的影响经过干预治疗，高血压患者的收缩压的变化情况经过干预治疗，高血压患者的舒张压的变化情况随访例3随访管理的成功关键 建立完善的随访管理体系、专人/团队负 责的随访制度； 随访信息准确、及时收集及录入； 严格随访的质量管理； 及时总结随访干预的情况和结果，尽早 纠正偏差；内 容 随访管理的目的和意义 不同人群随访的内容和要求 随访的方式和技巧 高血压双向转诊的要求处于 低危 险 状态健健 康康疾疾 病病进入 疾病 危险 状态发生 早期 改变出现 临床 症状不同 的预 后疾 病高

11、血压的发展过程康 复社区社区三级医院高血压双向转诊的要求基层医院应积极主动地与所在区域的上级医院建立畅通、互利的双向转诊渠道和机制，以便有转诊需要的患者及时得到应有的转科医疗服务，避免延误病情 同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利转回基层医院，从而减轻患者的就医负担。转诊原则 确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者经济负担 最大限度地发挥基层医生和转科 医生各自的优势和协同作用由基层医院向上级医院转诊（一） 对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊： 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平在3级以上 妊娠和哺乳期妇女 发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 检查颈部及腹部有血管杂音，外周血管如双侧肱动脉、 桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常 情况由基层医院向上级医院转诊（二）对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向 上级医院转诊：双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 血钾偏低，补钾后效果不明显者 超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断 其他难以处理的情况由基层医院向上级医院转诊（三）对于随诊患者，有下列情况之一者向上级医院转诊：规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制 血压波动很大，临床处理困难者 在随访过程