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1、肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy,HE）但自力1. 掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断 和治疗原则。 2. 熟悉肝性脑病的病因、实验室检查。 3. 了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫 醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质 及氨基酸不平衡学说等）。讲授目的和要求讲授主要内容定义 病因发病机制 临床表现实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 定 义n肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中 枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍 、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷（Hepatic coma）n门体分流性脑病 (porto-systemic ence
2、phalopathy， PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝 循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是 肝性脑病发生的主要机制。n亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE ） ：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智 能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。病 因n各型肝硬化n门体分流手术n暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝病n原发性肝癌和继发性肝癌n妊娠期急性脂肪肝n严重胆系感染诱因n上消化道出血n大量排钾利尿、放腹水n高蛋白饮食n催眠镇静药、麻醉药n便秘n尿毒症n外科手术n感染发病机制n病理生理基础：肝细胞功
3、能衰竭和门体分流存在。n氨中毒学说n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说n胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用n假性神经递质学说n氨基酸代谢不平衡学说氨中毒学说一、氨的形成和代谢 1、氨的形成n胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解n肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨n骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+2、氨的清除n肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素n脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3 谷氨酸谷氨酸+NH3 谷氨酰胺n肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨 。n肺：血氨过高时，肺部呼出少量 二、肝性脑病时血氨增加的
4、原因n生成过多：n清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低门体分流氨绕过肝脏进入体循环诱因的影响：摄入过多的含氮食物低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑 对氨毒的耐受性。消化道出血：肠腔内血液分解成氨便秘：有利于毒性产物吸收。感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增 加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多。低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加。其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和 手术增加肝、脑、肾的负担。三、氨对中枢神经的毒性作用n干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。n抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A
5、的生成，干扰脑的能量代谢。nNH3 + -酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗 大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿 胀、脑水肿。n-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足 。n谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。n氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ） 复合体学说GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入 突触后神经元神经传导抑制胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用肝臭长链脂肪蛋氨酸意识障碍 肝性脑病细菌 甲基硫醇三甲基亚砜短链脂肪酸胺细菌假性神经递质学说兴奋性神
6、经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺 苯乙胺-羟化酶脱氢酶氨基酸代谢不平衡学说n芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸n支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸nBCAA/AAA：正常3HE1n胰岛素肌肉分解BCAA nBCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA 脑内5-HT 大脑抑制临床表现取决于：n原有肝病的性质n肝细胞损害的轻重缓急n诱因HE的临床分类n急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿和颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。n慢性HE：门体分流性
7、肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因。肝硬化终末期所见肝性脑病起病缓慢、昏迷加深，最后死亡。n亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试HE的临床分期根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期nI期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤， EGG多数正常。nII（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主 ，定向力和理解力均减退，对时、地人的概念混乱，不能 完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有 睡眠倒错，精神症状。此
8、期有明显的神经体征。腱反射亢 进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有 特征性改变。nIII期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈 昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有 抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。nIV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、 深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常。以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重 叠。n急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现n慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流原发肝病表现实验室和其他检查n血氨：慢性HE多，急性多正常n脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波n诱发电
9、位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。 SEP价值较大n心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验n影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 诊断和鉴别诊断主要诊断依据n严重肝病和/或广泛门体分流n精神错乱、昏睡或昏迷n肝性脑病的诱因n明显的肝功能损害或血氨增高n扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心 理智能测验可发现亚临床肝性脑病 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别。治 疗一、消除诱因n禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必 要时可用东莨菪碱、异丙嗪n及时控制感染及上消化道出血n避免
10、快速和大量、排钾利尿和放腹水n纠正水、电解质和酸碱平衡失调二、减少肠内有毒物的生成和吸收n饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好。n灌肠或导泻：清除肠内积食、积血生理盐水或弱酸性溶液灌肠33%硫酸镁3060ml导泻乳果糖灌肠：首选n抑制细菌生长：抗生素应用乳果糖口服：3060g/d，分3次三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱n降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠盐酸精氨酸：1020g鸟氨酸门冬氨酸：20g/dn支键氨基酸nGABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱氟马西平n人工肝四、肝移植 五、其他对症治疗n纠正水、
11、电解质和酸碱平衡失调n保护脑细胞功能n保持呼吸道通畅n防治脑水肿预 后n诱因明确且易消除者预后较好n肝功能较好的门体性脑病预后较好n肝功能差者预后较差n暴发性肝功衰所致的HE预后最差复习思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些 ？ 2.肝性脑病各期的临床特点。 3.肝性脑病的诊断主要依据。 4.肝性脑病的治疗原则。 5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些 ？ 6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？病案分析 n男性，45岁。1010年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3 年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上 述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘 液和脓血。经常出现鼻和齿龈
12、出血。近3天腹泻后出现 精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始 处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。 n辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体 积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静 脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。结果提 示肝硬化、腹水。AFP 20 g/L 。n体格检查：体温37.5 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.08.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面色 灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛 痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右 肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正 常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。n问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出 诊断依据？n问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？ n问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些 ？
