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1、 冠状动动脉旋磨技术术1一 概述冠状动脉旋磨术采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割” 原理选择 性地祛除纤维 化或钙化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织 在高速旋转的旋磨头通过时 会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织 和正常冠脉。2二 设备设备 和器材 操纵控制台（主机） 推进器 脚踏控制板 高压气体罐 旋磨导管 旋磨导丝3设备设备 和器材I.操纵纵控制台（主机）p 驱动旋磨导管 p 监测和控制旋磨头的转速 p 为术者提供旋磨导管的工作状态的信息 II. 脚踏控制板通过控制操纵器气压涡轮 的启动与关闭 来控制旋磨头的旋转与停止。在脚踏板的 右侧侧有dynaglide开关，当dy
2、naglide处 于启动状态时，旋磨头以5000090000rpm 低速旋转，用于后退旋磨导管4设备设备 和器材III. 推进进器 p 连接主机与旋磨导管 p 驱动 和控制旋磨导管及旋磨头的 移动 旋磨头头控制手柄 光纤转纤转 速连连接缆线缆线 压缩压缩 气体连连接软软管 灌注孔 导丝导丝 制动动器 防止导丝的旋转和移动，在旋 磨过程中保证导丝 位置固定不 变 5设备设备 和器材IV. 高压压气体罐 压缩 氮气(Nitrogen) 或压缩 空气 绝对绝对 不能用氧气 同时应备 有范围在90psi110psi (磅/平方英寸) ，最小140L/min的气体罐调节 装置6设备设备 和器材V. 旋磨
3、导导管 由旋磨头头、导导管及鞘管组成 旋磨头与柔软的螺旋型的导管体部（驱动轴 ） 相连接，导管的中心腔为0.010英寸，可通过 旋磨导丝 导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管VI. 旋磨导丝导丝 旋磨导丝 主干直径为0.009英寸，而呈螺旋型 缠绕 的尖端柔软部分的直径为0.014英寸7三 适应证应证 和禁忌证证l 适应证应证 ：1.在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张 球囊不能对狭窄病变作充分扩张2.对某些钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁3.严重狭窄病变或CTO病变，球囊导管不能通过病变8适应证应证 和禁忌证证
4、l 禁忌症：1.导丝 无法通过的病变2.血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡 或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象3.退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象4.严重的成角病变(60)：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔9适应证应证 和禁忌证证l 禁忌症：5.有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是螺旋性内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重6.病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左室射血分数小于30%7.存在以下情况术者应给 予高度警惕：病变长 度大于25mm、静息心绞痛、严重左室功能异常和病变远 端血流较慢10四 操作流程患者准备备：1.
5、术前一日及术日晨给予阿司匹林300mg。若拟进 行支架置入术则按常规加用ADP受体拮抗剂。2.为减少冠脉痉挛 等并发症，可在术前酌情给予钙拮抗剂。3.可适当地补充液体，保证有效和足够的血容量，以避免术中使用血管扩张剂时发 生低血压并发症。4.如果病情允许，术日晨可将阻断剂停用或减量，以避免低血压和心动过缓 等并发症的发生。11操作流程l 手术术入路及指引导导管的选择选择 ：指引导管与普通PCI术相似，但应注意保证导 管 与冠状动脉开口的同轴轴性，并根据所需旋磨头的大小选择 合适的、具有足够大内腔的指引导管。旋磨头头直径（mm）指引导导管（F）手术术路径1.75mm6桡桡（股）动动脉1.75mm
6、2.15mm7股动动脉2.15mm2.50mm8股动动脉12操作流程l 旋磨头头（burr）的选择选择 ：根据血管的直径、病变变的形态态、远远端血管床情况、左心室功能及其他血管的状态态选择 旋磨头：n从小的旋磨头开始（burr/artery为 0.50.6）n酌情增大旋磨头，最终burr/artery不应超过0.7n第一个旋磨头应较 最终所需旋磨头小0.5mm13操作流程l 术术中用药药：手术开始时给 予肝素60u-100u/kg 每小时追加1000u2000u，维持ACT350秒联合血小板GPb/a受体拮抗剂时，应该 适当减少肝素用量旋磨前/后酌情给予 n 硝酸甘油50 g 200gn 维维
7、拉帕米（100 g 200g，总总量可达1.0mg1.5mg）n 地尔硫卓（0.5mg2.5mg，总总量可达5mg10mg）14操作流程p 生理盐水500ml（10u20u/ml）p 肝素10,000 U（10u20u/ml）p 异搏定5mg（10ug/ml）p 硝酸甘油2mg（4ug/ml） 旋磨鸡尾酒 “RotaCocktail”l 旋磨灌注液15操作流程l 术术中保驾驾措施：病变在临时起搏IABP16优势 型右冠状动脉 优势 型左回旋支 前降支开口 使用2.25mm以上的旋磨头时左心室功能明显减退 病变血管供血范围大l 旋磨导丝导丝 的操作：17操作流程（要点）困难时用 普通导丝交换旋磨
8、导丝（操控性较差）OTW球囊微导管病变血管远端l 旋磨导导管与推进进器连连接：将推进器旋钮向前推动，并锁定 在适当位置 手指轻轻夹 住传动轴连 接处。 （在此步骤骤中，请请勿夹夹住或拉 动动柔软软的管鞘，且避免夹夹住棕色 滑动动管） 将连接处向一起推动，直至对接 在一起 沿着传动轴连 接处拉动棕色滑 动 管，直至无法移动并完全覆盖 连 接处18操作流程（要点）l 旋磨导导管与推进进器连连接： 抓住传动 杆连接并轻轻 拉动 连接，测试连 接是否成功 将推进器旋钮完全旋回，完成 导管连接，同时确保导管可 自由地向推进器移动。锁定推 进器旋钮 将导管主体稳稳 地推进到推 进器内，直至卡进其固定位置
9、为止19操作流程（要点）l 推进进器与主机连连接l 推进进器与旋磨灌注液连连接在每次踏下脚踏开关之前，确认灌注液流过推进器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液无气泡20操作流程（要点）禁止在无灌注液灌注的情况下操作推进进器操作流程（要点）l 体外测试测试 ：术者确认磨头和导丝 没有与任何 物体接触。术者松开推进器顶部的推进器旋 钮，并将其滑至完全撤回的位置。由台下人员顺时针 方向旋磨涡轮 压力旋钮，以 获得相当于涡轮压 力计上0psi(2.8bar)的压力。术者完全踩下开关，同时请 台下 人员调节涡轮 气压旋钮钮至磨头可 以以适当的速度旋转。 21操作流程（要点）l 体外测试测试 ：踏下按钮钮数次
10、。注意主机面板上的 绿色指示灯DYNAGLIDE是否交替亮 起和熄灭完全踩下脚踏开关，确认推进器的 旋磨速度约在6-9万转分钟之间调节 旋磨头的转速，一般直径 2.0mm的旋磨头，转速可调节 在 180000200000rpm，直径 2.15mm 的旋磨头转 速应稍慢，在 160000180000rpm左右22操作流程（要点）l 旋磨过过程： 将旋磨导管沿导丝经 指引导管送至距靶病变远端12cm的正常血管段处，松开旋磨器控制手柄的调节锁踩踏脚闸并确认转 速达到要求的速度后，缓慢推进控制手柄，旋磨头即可随之向前移动旋磨过程中由于旋磨头与病变组织 的摩擦，其转速较无负荷（测试 ）时略低，但下降幅度
11、不应应超过过5000rpm旋磨时旋磨头不可一直放置在同一个位置，而应“前进进”与“撤后 ”交替，并间断注入少量造影剂，以了解旋磨头的位置及血流情况 ，同时可分次冲掉组织 碎屑（微颗粒）23操作流程（要点）l 旋磨过过程：每次旋磨时间应 控制在1530秒，间隔时间 大约30秒2分钟造影确认旋磨的结果，了解有无并发症发生旋磨满意后，开启dynaglide模式，将旋磨速度降至7000rpm后缓慢退出旋磨头最后根据需要换用较大的旋磨头或联合使用球囊及/或冠状动脉内支架24l 结结果评评价：1. 造影确认旋磨效果：硬化斑块祛除情况；球囊试扩张 病变是否能完全打开；预计 支架能完全释放2. 造影了解有无并
12、发症：血管痉挛 ；慢血流无血流；内膜撕裂；冠脉穿孔3. 必要时使用IVUS评价25操作流程（要点）五 并发发症的预预防及处处理l 冠状动动脉痉挛痉挛（1）术前给患者口服钙拮抗剂。 （2）旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管直径的比例0.70。 （3）每次旋磨的时间 不宜过长 ，一般应短于30秒。（4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50 g 200g。 （5）在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及/或硝酸甘油。 （6）旋磨后辅以球囊低压力扩张 。 （7）如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛 ，必要时可经静脉或冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮 ，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低
13、血压及心动过缓 。26五 并发发症的预预防及处处理l 无血流/慢血流现现象1.左心功能明显减退及病变远 端血管床较差者不宜行冠状动脉旋磨 术。2.多支血管病变者，如罪犯病变是唯一开放的冠状动脉或其供血范围 较大，对患者血流动力学影响较大者不宜选择 冠状动脉旋磨术。3.从较小的旋磨头开始，逐渐增大，旋磨头与血管直径的比例0.70 ；4.缓慢推进旋磨导管，以避免转速的快速跌落，血管的热损伤 及产生 较大的微颗粒；在复杂病变及长节 段病变的旋磨中，每次的旋磨时 间不宜过长 ；另外在旋磨时不要一直推进旋磨头前进，而宜采用“ 进三退一”的手法，即向前推进旋磨头数秒钟（数毫米）后，向后 退一点，然后再前进
14、。27五 并发发症的预预防及处处理l 无血流/慢血流现现象5.旋磨过程中间断推注少量造影剂，一方面可有助于微粒的冲刷，另 一方面可及早地发现 无血流/缓慢血流现象6.无血流/缓慢血流现象发生时可采取如下方法处理： 冠状动脉内给予硝酸甘油或其他血管扩张剂 （钙离子拮抗剂或 腺苷类药 物） 从病变血管远端开始低压力短时间 球囊扩张 从指引导管中加压推注血液 必要时应 置入主动脉内气囊反搏泵（IABP） 在整个治疗过 程中均应维 持有效的冠状动脉灌注压28六 冠脉旋磨术术的注意点l 目前更多把旋磨技术用作为支架植入前的病变预处 理方式,而通常不作为最后的病变处 理方式l 必须严 格掌握旋磨术的指证和禁忌证l 在考虑只应用较小旋磨头（1.25mm-1.75mm）的病变采用经桡动脉入路是安全且有效的l 此技术对 操作者的技术和介入中心的软硬件条件要求依然较高，并发症发生率较高，术者必须熟练掌握操作技术并能及时正确处理并发症29
