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1、福建省心血管病年会PCI围手术期抗凝治疗福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所林朝贵ACS 患者有着很高的死亡风险入住CCU 1143 ACS 患者 STEMI 39% (GRACE研究） non-STEMI 39%UA 22%随访时间 死亡率住院期 7.5%6个月 12.1%1年 14.8%2年 18.7%3年 25.0%4年 39.2%ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态Oldgren, J. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1059-1064Probability of death during long-term f
2、ollow-up: median, 29 months; minimum, 12 months; and maximum, 50 months in relation to baseline (pretreatment) levels of the respective coagulation marker凝血指标与远期预后的关系死亡可能性UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃 的状态For the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Study InvestigatorsEurop
3、ean Heart Journal (2002) 23, 1771-779ACS的抗凝治疗毋庸置疑不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 和非和非QQ波心梗波心梗N=3,171依诺肝素依诺肝素 1mg/kg q 12 H1mg/kg q 12 H 皮下皮下 + + 阿司匹林阿司匹林普通肝素普通肝素 静脉，调整剂量静脉，调整剂量 + + 阿司匹林阿司匹林1414天天1414天天3030天天3030天天治疗期 至少48小时, 最长8天随访期1 1年年1 1年年MI, myocardial infarction ASA, acetylsalicylic acid UFH, unfractionated hep
4、arin IV, intravenousCohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52Goodman SG, et al. J Am Coll Cardiol 2000 1997年 ESSENCE研究 平均治疗时间依诺肝素3.5 天 UFH 3.7 天0.30 0.30 0.25 0.25 0.20 0.20 0.15 0.15 0.10 0.10 0.05 0.05 0.00 0.00 Cohen M, et al. Cohen M, et al. N Engl J MedN Engl J Med. 1997;337:447-52 1997;337:
5、447-52.ESSENCE研究：依诺肝素与普通肝素相比，显著降低30天终点事 件（死亡、MI和复发心绞痛），且14天时就已显现其优势出现事件的患者百分比出现事件的患者百分比 (%)(%)UFHUFH依诺肝素依诺肝素随机分组后的天数随机分组后的天数P P = 0.019 = 0.019P P = 0.016 = 0.0162 24 46 68 810101212141416161818202022222424262628283030E. Braunwald, MD Harvard Med. School, Boston, MAESSENCEESSENCE研究的发表，研究的发表， 是是19971
6、997年美国心脏年会中最年美国心脏年会中最 重要的事件，是不稳定性心绞重要的事件，是不稳定性心绞 痛治疗的重大突破痛治疗的重大突破ESSENCE 专家评价 Thrombin GenerationPCI激活机体凝血机制Tissue FactorAdhesion MoleculesPlatelet ActivationVessel Wall Injury Inflammation急性心肌梗死PTCA后罪犯病变血栓的演变罪 犯 病 变 血 栓 比 例ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的 演变Takano M, Ohba T, Inami S, et al.Angioscopic differences
7、 in neointimal coverage and in persistence of thro mbus between sirolimus-eluting stents and bare metal stents after a 6-month implantation.Eur Heart J. 2006 Sep;27(18):2189-95. 46例择期PCI患者入选, 支架植入前及6个月后 分别行血管镜检查6个月后血栓仍持续存在的 比例BMS 29%DES 86%重视PCI围手术期抗凝治疗长期联合抗血小板治疗减少血栓事件以增 加出血风险为代价；不能改变血栓负荷。大多数情况下，尤其是
8、PCI围手术期，抗凝 剂短期应用可获得更多益处而不增加出血 风险：SYNERGY研究、HORIZONS-AMI研究、 REPLACE研究。所有低分子肝素都能提供 相似的临床证据吗？ 常用抗凝药物抗凝特性v普通肝素：有相似的抗Xa与IIa活性v低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性v戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性v水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性FRAXIS 2 (那屈肝素)n=3468FRIC 3 (达肝素)n=1482TIMI 11B 4 (依诺肝素)n=3910ESSENCE 5 (依诺肝素)n=3171RRR-20%-15% -10%-5% 0%5% 10% 15%
9、 20%0%3.9% -14.9%-16.2%1. Cohen M. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):113-21 2. The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999;20:1553-62. 3. Klein W, et al. Circulation 1997;96:61-8. 4. Antman EA, et al. Circulation 1999;100:1593-601. 5. Cohen M, et al N Engl J Med 1997;337:447-52. 低分子肝素占优普通肝素占优相对风险比 (
10、RRR)显著性 NSP=0.03P=0.02NS14天的复合终点 1低分子肝素低分子肝素NSTEACSNSTEACS研究对照研究对照下列3项至少符合2项： 年龄 60岁 ST 或暂时性 ST + CK-MB 或 肌钙蛋白依诺肝素IV 肝素主要终点：30天的死亡或心梗高危的非ST段抬高ACS患者随机化 (n = 10,027)ASA 鼓励早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa 其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南 (-受体阻滞剂, ACE-I, 氯吡格雷，等等)60 IU/kg 12 IU/kg/hr (PTT 1.52x ULN 或 aPTT 50-70 秒)1 mg/kg 皮下注射，每1
11、2小时PCI 如果末次给药8小时内 进行 无需静脉给药 末次给药超过8小时 0.3 mg/kg 静脉推注SYNERGY 研究：依诺肝素用于介入抗凝SYNERGY Trial Investigators.SYNERGY Trial Investigators. JAMA JAMA 2004;292:45-54 2004;292:45-54SYNERGY SYNERGY 研究入选病人分组图示研究入选病人分组图示连贯治疗组（更客观可信的结果） 6138 名患者 随机治疗期间 同样的药物非连贯治疗组 随机治疗期间使用的抗凝药物与随机之前的不 一致2020151510105 50 0Cumulative
12、 percentage of patientsCumulative percentage of patientsDays from randomizationDays from randomization0 05 510101515202025253030UFHUFHEnoxaparinEnoxaparinHR = 0.809HR = 0.809 95% CI: 0.702, 0.93395% CI: 0.702, 0.93315.615.612.812.8 P P = 0.0029 = 0.0029 RRR = 17.9%RRR = 17.9%* *Consistent therapy =
13、no Consistent therapy = no prerandomizationprerandomization therapy, or pt. randomized to the therapy, or pt. randomized to the prerandomizationprerandomization therapy therapy30天死亡和心梗， 连贯治疗依诺肝素组风险降低17.9%N=5637 在在TIMITIMI严重出血以及严重出血以及GUSTOGUSTO严重出血方面没有显著差异严重出血方面没有显著差异Ferguson JJ, et al. Ferguson JJ,
14、et al. JAMAJAMA. 2004;292:45-54 2004;292:45-54.Days from Randomization0510152025300.80.850.90.951.0Freedom from Death / MIUFHEnoxaparin在非在非STST段抬高段抬高ACSACS，采取早期干预治疗策略高危人群，采取早期干预治疗策略高危人群, , 依诺肝依诺肝 素至少和普通肝素一样有效素至少和普通肝素一样有效主要疗效终点依诺肝素 至少和普通肝素一样有效（所有治疗人群分析）Ferguson JJ, et al. Ferguson JJ, et al. JAMAJAMA
15、. 2004;292:45-54 2004;292:45-54.30天出血事件： 一开始使用克赛即持续使用，换药导致出血增加GUSTO 严重出血2.72.20.08需要全血输血17.016.00.155 TIMI大出血: 临床9.17.60.008 CABG相关6.85.90.081 非CABG相关2.41.70.025 血红蛋白下降(计算机扫描) 15.212.50.001随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有12%12%换成换成UFHUFH治疗治疗 随机分组后接受随机分组后接受UFHUFH治疗的患者中有治疗的患者中有4%4%换成依诺肝素治疗换成依诺肝素治疗依诺肝素UFH (n = 4,993)(n = 4,985)P%累积积死亡率（%）REPLACE-2REPLACE-2：1-Year Mortality 1-Year Mortality (N=6,012)(N=6,012)With major bleed: 8.8%With MI: 5.7%Without major bleed: 2.0%Without
