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1、有机磷农药中毒急救与护理急救中心 主要内容1中毒机理2临床表现3急救4护理5健康指导 6概述、病因概述v有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药 中毒。v救治成功率差异很大，其死亡率平均为10% 。毒物分类：剧毒类甲拌磷、内吸磷、对硫磷等高毒类甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等中毒类乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷等低毒类马拉硫磷、辛硫磷等生产性中毒 使用性中毒 生活性中毒 中毒原因生产过程中防护不严 ,农药通过皮肤和呼吸 道吸收所致施药人员接触有机磷农药时, 由皮肤吸收及吸入空气中农药所致主要由于误服、自服、 误用或摄入被农药污染 的水源和食物引起有机磷农药中毒的途径中毒机理有机磷与胆碱酯酶结合磷酰化胆碱酯酶胆
2、碱酯酶水解乙酰胆碱能力丧失神经肌肉接头处乙酰胆碱积聚胆碱能神经功能紊乱（先兴奋后抑制）临床表现有机磷农药中毒的临床表现与有机磷 农药的品种、剂量、吸收途径及机体健康 状况等因素有关。口服中毒约5分钟2小时内，呼吸道吸入约30分钟，皮肤吸收26小时后。（一）三大综合征TitleTitle1毒蕈碱样症状TitleTitle2、烟碱样症状TitleTitle3、中枢神经系统症状临床表现 （一）三大综合征毒蕈碱样症状又称M样症状，主要是副 交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作 用，表现为：平滑肌痉挛、 恶心呕吐、 腹痛、腹泻 、尿频、大小便失禁，心跳减慢或瞳孔缩小。支 气管痉挛和气促，严重患者出现肺水肿
3、。此类症 状阿托品可对抗。 烟碱样症状又称N样症状，因乙酰胆碱在横纹 肌神经-肌肉接头处过度蓄积和刺激所致，小剂 量表现为兴奋，大剂量表现为抑制。（一）三大综合征表现为：面部、眼睑、舌、四肢、和全身 横纹肌发生肌纤颤动，甚至全身肌肉强直 性痉挛，全身紧缩和压迫感，而后发生肌 力减退和瘫痪。严重者呼吸机麻痹而死亡 。此类症状阿托品不能对抗。（一）三大综合征中枢神经系统症状：中枢系统受乙酰胆碱 刺激后有 头晕、头痛、疲乏、共济失调、 烦躁不安、谵妄、严重者可发生抽搐和昏迷 。往往会因为呼吸中枢麻痹而死亡。1.迟发性多发神经病：指病人在急性中毒 症状消失后23周出现的感觉、运动型多 发性神经病。主要
4、累及肢体末端，表现为 四肢肌肉萎缩、下肢瘫痪等运动和感觉神 经障碍。发生的机制与有机磷杀虫药导致 神经靶酯酶被抑制并老化有关，与胆碱酯 酶抑制无关。（二）特殊表现（二）特殊表现2.反跳：是指部分有机磷农药中毒者在中毒症 状明显好转后数日至一周内可发生病情的急 剧恶化，常因突发肺水肿、心力衰竭、脑水 肿、呼吸停止而死亡。可能与残留在皮肤毛 发和胃肠道的毒物重新吸收或解毒药停用过 早、减量过快等有关。中、低毒类杀虫药用 胆碱酯酶复能剂的疗效不佳，中毒后容易发 生反跳。（二）特殊表现3.中间综合征常在急性中毒后24-48小时突然发 生呼吸麻痹为主的症候群，最早表现为面部及 颈部肌群的无力，表现为表情
5、淡漠，无笑容， 眼睑上抬无力，甚至咀嚼肌无力，平卧时不能 抬头，继而出现四肢近端肌群的无力，双下肢 无力，患者上肢不能抬起，严重者可因呼吸肌 麻痹而死亡。发病机制与胆碱酯酶长期受抑制 ，影响神经-肌肉接头突出后功能有关。 （三）中毒程度分级1）轻度中毒：以恶心呕吐、腹痛、瞳孔缩小、多汗等M样症状为主；胆碱酯酶活性 50%70% 。2）中度中毒：除出现M样症状和体征外，还出现肌束震颤N样症状，但无神志不清；胆碱酯酶活性30%50%。3）重度中毒：除上述症状外，出现瞳孔针尖大小、血压降改变、肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、意识障碍等；胆碱酯酶活性30%。实验室检查（1）全血胆碱酯酶(ChE)活力测定：判
6、断中毒严重程度、疗效、预后的重要指标。正常值为100%。（2）尿中有机磷农药分解产物测定：有助于有机磷农药中毒的诊断。（一）维持呼吸和循环功能保持病人的呼吸和循环功能是抢救成功的关键 。及时清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅 ，给予吸氧。如患者有明显的呼吸减弱或停止 ，应立即行气管插管、呼吸机辅助呼吸。心跳 骤停者立即行心肺复苏，有休克和心律失常者 给予相应处理。急救（二）迅速清除毒物 1.凡皮肤或呼吸道接触中毒者,应立即脱离中毒 现场,脱去污染的衣服,用肥皂水及清水反复彻 底冲洗被污染的皮肤、指甲、毛发 ,更换干净 衣服。眼部污染可用2%碳酸氢钠的溶液或生理 盐水冲洗。 2.口服中毒者彻底洗
7、胃和导泻，用清水或1:1000 高锰酸钾溶液洗胃，直至洗出液无味、澄清为 止。洗胃完毕从胃管内注入25%硫酸镁40-50ml 导泻，或用20%甘露醇250-500ml导泻。为避免 反跳发生,洗胃后应保留胃管,以利于间断2-8 h 重复洗胃，可保留胃管12-24h。并在每次洗胃 后接上一次性负压器,进行持续负压引流,避免 出现反跳。 洗胃 尽早、彻底洗胃，左侧头低位， 对于轻中度中毒者，洗胃液的量 需10000-30000 ml，重度中毒者 需用30000-40000 ml以上，温度 32 38，每次灌洗量以300 500ml为宜，每次灌洗量与抽出 液量应该相等，反复灌洗，直至 洗出液无味、澄清
8、为止。呼吸减 弱或停止者，先气管插管，给予 辅助呼吸后再洗胃。用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫禁用） 或1：5000高锰酸钾（对硫磷忌用）（三）特效解毒药的应用 1.抗胆碱药 阿托品及长托宁。能解除平滑肌痉 挛，抑制腺体分泌，消除和减轻毒蕈碱样症状 和中枢神经系统。阿托品使用原则是早期、足量、反复给药,直到 达阿托品化。达到阿托品化后改用维持剂量， 并联合给予特效解毒剂盐酸戊乙喹咪,以维持阿 托品化。阿托品首剂用量：轻度中毒24mg，中度中毒 410mg，重度中毒1020mg，可根据病情每10 30分钟或12小时重复给药0.51 mg。（三）特效解毒药的应用 2. 胆碱酯酶复能剂 氯解磷定、碘
9、解磷定氯磷定用法：轻度中毒，0.250.5g肌注，中度 中毒0.751g肌注或静注，重度中毒1.52.0g 静注视病情重复给药。缓慢注射（过快可引起呼 吸抑制、抽搐）。胆碱酯酶酶活性应及早使用。烟碱样症状 好转 后逐步停药。持续应用复能剂72小时，因胆碱 酯酶老化后，复能剂不起作用。应在抗胆碱能药 础上使用。（四）促进已吸收毒物的排出 1.补液和利尿 大量补液以稀释血液中的毒物浓 度，在此基础上选用利尿剂如呋塞米，可促 进有机磷排出，但要注意维持水、电解质与 酸碱平衡。 2.血液灌流加血液透析：重度中毒患者洗胃后 采用血液灌流加血液透析法，从血中直接去 除毒物，减少对组织器官的损害，降低病死
10、率。（五）对症支持治疗 1.惊厥者给予止惊、镇静治疗，可给予地西泮、 苯巴比妥等抗惊厥药物； 2.肺水肿者给予高浓度吸氧、控制输液量、并给 予糖皮质激素； 3.脑水肿者给予冰帽降温、甘露醇脱水以减低颅 内压。护理 （一）一般护理 1.密切观察病人的意识、瞳孔、皮肤颜色及生命 体征情况。观察药物的毒、副作用和病情的进 展情况。 2.做好各项基础护理，防止并发症和意外发生， 士，昏迷患者平卧，颈部伸展，肩下垫高，头 偏向一侧，防止舌根后坠及误吸，协助患者保 持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，给予吸氧 。 3.饮食护理，饮食宜从流质开始，逐步过渡为半 流质及软食。首次进食时间，轻者应于服毒后 满24h
11、开始，如病人感到腹部不适，可给予氢氧 化铝凝胶口服。护理（二）建立静脉通道:洗胃的同时,应立即为患者 建立至少2条静脉通路,选择稳、直、粗、易于 固定血管用静脉留置针进行穿刺,敷贴覆盖。静 脉留置针的套管应柔软、无尖、不易打折,可随 着形状而弯曲,不会因患者烦躁不安或体位变动 而发生渗液或套管脱出,保证抢救及时用药 。 一组静脉通路给予静脉输入解磷定等胆碱酯酶 复活剂及其他抢救药物,另一组静脉通路专供静 脉泵入阿托品,根据病情及时调整阿托品的用量 。护理（三）应用阿托品及长托宁观察护理 应用阿托品 时正确判断阿托品化的临床表现十分重要。 1.使用阿托品化时要注意观察阿托品的效果，防 止阿托品中
12、毒，判断阿托品化必须全面分析， 不可局限于1-2个指标，以免贻误抢救时机。注 意影响阿托品化观察的因素。影响阿托品化量观察的因素1）眼部受污染，虽大量用阿托品瞳孔也较小2）缺氧情况下瞳孔较大3）脑水肿的存在影响神志、瞳孔的变化4）老年人或肤色深者面部潮红不易观察5）合并肺部感染时，啰音不消失6）有呼吸、循环衰竭时皮肤潮红不明显阿托品化及阿托品中毒的指标阿托品化 阿托品中毒 瞳孔 较前扩大且不再缩小 散大到边 皮肤 干燥颜面潮红 极度干燥 、紫红 体温 正常或轻度升高 体温明显升高 心率 增快 心动过速 神经 意识清醒或模糊 谵妄、幻觉、双 手 系统 抓空、昏迷 其他 其他肺部罗音消失 肠麻痹、
13、尿潴留 护理3. 注意观察“长托宁化”指标 长托宁为新型抗胆 碱药，能通过血脑屏障阻断乙酰胆碱对脑内毒 蕈碱和烟碱受体的激动作用，较好的拮抗有机 磷中毒引起的症状，较阿托品作用强，毒副作 用小，无加快心率的不良反应。对中毒酶和外 周N受体无作用，与复能剂配合使用效果较好 ，但过量易致中毒。长托宁化指征：口干、皮 肤干燥、心率8090次/分，还须严密观察神志 、瞳孔、视力、排尿情况及生命体征变化。护理 4.注意中间综合征及迟发性神经病的发生，中间 综合征常在急性中毒后24-48小时突然发生呼 吸麻痹为主的症候群，最早表现为面部及颈部 肌群的无力，表现为表情淡漠，无笑容，眼睑 上抬无力，甚至咀嚼肌
14、无力，平卧时不能抬头 ，继而出现四肢近端肌群的无力，双下肢无力 ，患者上肢不能抬起，严重者可因呼吸肌麻痹 而死亡。迟发性神经病常在中毒症状消失后2-3 周发生，主要表现为肢体末端的感觉和运动障 碍可使肢体麻木、瘫痪、肌肉萎缩等症状。出 现上述情况，应立即进行抢救。 护理（三）应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理 药物使 用的基本原则是“早期、足量、足疗程”。此类 药的作用在于恢复胆碱酯酶的活性，消除肌纤 维颤动，抵抗眼、舌、颈部肌肉震颤以及全身 肌肉痉挛等烟碱样症状，但对解除毒蕈碱样作 用效果差。使用时应注意，是否出现副作用如 短暂性眩晕、视力，视力模糊、血压升高等， 不可与碱性药物配伍静滴，必须配
15、伍使用时应 稀释后缓慢滴注。护理 (四) 防止并发症的出现 急性中毒患者常因并发症 而死亡。密切观察病情变化。如出现咳嗽、胸 闷、咳粉红色泡沫痰，应考虑是否为急性肺水 肿；如患者呼吸频率、节律和深度出现改变， 应考虑是否为呼吸衰竭；如出现意识障碍并伴 呕吐、头痛、抽搐、惊厥等临床表现，应考虑 是否为急性脑水肿。昏迷患者，专人守护，及 时清除大小便，保持床铺清洁干燥平整，勤翻 身拍背，预防坠积性肺炎及压疮的发生。护理（五）保持呼吸道通畅维持呼吸功能 有机磷农药 中毒后，副交感神经末梢兴奋，导致平滑肌痉 挛和腺体分泌增加，表现为恶心、呕吐、流泪 、流涕、流涎、多汗、支气管痉挛和分泌物增 加等症状，
16、严重者出现肺水肿，所以应及时用 吸痰器吸净呼吸道内的痰液，患者出现呼吸困 难时，应立即吸氧。根据缺氧程度决定氧流量 ，并发肺水肿时，常用30%-50%酒精至湿化瓶 内。护理 （六）口腔护理 及皮肤护理 病人口中和呕吐物 中含有大蒜味，治疗中使用阿托品后口干、唾 液减少，解磷定剂量较大时有口苦、咽痛等， 加之插胃管对口腔黏膜易造成损伤。另外呕吐 物、汗液、排泄物污染衣物及皮肤、毛发上残 留的有机磷毒物可造成毒物重吸收，因此必须 做好病人的口腔护理每日2次，清除口腔有机 磷农药味。护理（七）尿管的护理 重度中毒病人可出现大小便失 禁，而且阿托品对内脏平滑肌有明显的松弛作 用，如用量过大可出现尿储留症状，因此抢救 有机磷中毒的患者，必需在严格无菌操作下行 留置导尿，要准确记录尿量，观察尿的色、性 状。及时更换集尿袋，每天用0.05碘伏消毒 外阴及尿道口周围2次，
