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1、慢性心力衰竭 过去、现在和未来刘积伦2009/09/22心力衰竭的历史v洋地黄：最早应用的药物，从植物指顶药中提取，1785年由Withering用于水肿患者v利尿剂：第一个能显著改善心衰症状的药物vACEI：第一个得到证实能够改善心衰预后的药物vBBS：第一个在心衰治疗上呈现“反传统”效果的药物，是心衰治疗药物和各种抗心律失常药物中唯一能够降低心脏猝死的药物心力衰竭的现在明确的问题1明确慢性心衰的主要机制心肌重 构心力衰竭的现在明确的问题2明确了主要治疗药物v 利尿剂v 地高辛v ACEIv BBSv ARBv 醛固酮受体拮抗剂心力衰竭的现在明确的问题3明确了药物的疗效差异v利尿剂、地高辛仅
2、能缓解症状，并 不能降低病死率和改善预后vACEI、BBS、ARB、醛固酮受体 拮抗剂能够改善预后和降低死亡率vACEI、BBS的临床循证医学证据 最充分，BBS中美托洛尔、比索洛 尔、卡维地洛证据充分心力衰竭的现在明确的问题4明确了药物应用的顺序v 利尿剂v ACEI、BBSv 地高辛、醛固酮受体拮抗剂心力衰竭的现在明确的问题5慢性心衰的阶段划分和防治策略心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（pre heart failure ）B：前临床阶段（pre clinical heart failure）C：临床阶段D：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及 不同阶段的治疗对策6
3、肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评 估中的重要价值；首次在CHF诊治中引 入生物学标志物测定方法。vBNP有助于心衰诊断和预后判断vBNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困 难v心衰经治疗，BNP下降提示预后改善 BNP100pg/ml不支持心衰诊断vNT-proBNP水平也随心衰程度加重而升 高，与BNP具有同样的诊断和预后判断 价值心力衰竭的现在明确的问题7慢性心衰非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）埋藏式心脏除颤复律器（ICD）CRT-D（CRTICD）均具有降低病死率，改善预后作用心力衰竭的现在明确的问题1神经内分泌激素抑制剂联合应用“度” 问题推荐阻滞剂ACEI 黄金搭档RAA
4、S阻滞剂：三药合用不推荐二药合用：ACEI螺内酯 优于ACEIARB心力衰竭的现在不明确的问题心力衰竭的现在不明确的问题2ARB、醛固酮受体拮抗剂的应用问题ARB、ACEI联合的副作用醛固酮受体拮抗剂的副作用问题心力衰竭的现在存在的问题1.中国自己的循证医学证据问题2.多药合用副作用、依从性及费用问题3.诊断和治疗不够规范，准确诊断的患者男性为50%，女性为25%。UCG、BNP/NT-proBNP不够。ACEI、BBS使用率低，剂量偏小4.慢性心衰预后仍较差，一年病死率NYHA-级者约10%，级者仍高达50%药物治疗的5 个步骤第一步 应用利尿剂v只要有液体潴留征象，利尿剂须最早应用缓解症状
5、快，只需数小时或数天v液体潴留不消除，ACEI和受体阻滞剂疗效差，不安全第二步 尽早加用ACEI或受体阻 滞剂v两药均能降低病死率，改善预后早使用，早受益v敦先孰后，均可以 ，可因人和病情作出选择v从先加ACEI到不强调加用先后次序原因：1CIBIS试验2受体阻滞剂可防止心源 性猝死3心衰早期交感神经激活在 先第三步 ACEI和受体阻滞剂合 用v两者有协同作用，合用受益更大v尽早合用，先用的药无须达到目标剂量 或最大耐受剂量第四步 再加用地高辛或螺内酯v加用哪一种药，可酌情选择v建议：心功能级者加用地高辛心功能或级者加用螺内酯第五步 可能需要加用地高辛和螺内 酯，并采用其他特殊干预v仅适用于重
6、度和顽固难治性心衰v多种药物合用不良反应增多，须密切观察利尿剂的临床应用1适应证：所有心衰（I类、A级）伴现有或曾有液体潴留的患者，是心衰标准治疗不可缺少的组成部分2必需最早应用，开始应用后数天即可消除液体潴留3利尿剂应与ACEI、受体阻滞剂合用（ I类、B级）4合用应用利尿剂是其他治疗心衰药物成功关键之一 用量不足液体滞留低A降CEI反应 增加-阻滞剂风险剂量过大血容量不足增 加ACEI 血扩剂低血压危险增加ACE I ARB肾功能不能不全危 险利尿剂的临床应用利尿剂的临床应用5首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻嗪类从小剂量开始病情控制后以最小剂量长期维持氢氯噻嗪100mg/d达最大效应呋塞米
7、剂量不受限制（I类、B级）利尿剂的临床应用6利尿过程出现低血压和氮质血症的评估状况评估 可能原因 对 策已无液体潴 留仍有持续液 体潴留利尿剂过量、 血容量减少可能为心衰恶 化减少利尿剂 剂量或暂停 应用持续利尿，短 期用多巴胺利尿剂的临床应用7.利尿剂抵抗临床表现：液体潴留伴心衰症状恶化处理对策:v呋塞米40mg静注，继以1040mg/h静滴v合用2种剂尿剂v短期应用小剂量增加肾血液药物多巴胺 100250g/minACEI临床应用1全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症状，以及LVEF40%45%者，终身应用2ACEI和受体阻滞剂合用有协同作用ACEI临床应用3剂量：从小剂量开始，逐渐
8、递增，直至目 标剂量或最大耐受剂量起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg, tid50mg, tid 依那普利2.5mg, bid1020mg, bid 培哚普利2mg/d48mg/d 赖诺普利2.55mg/d3035mg/d 苯那普利2.5mg/d510mg, bid 雷米普利2.5mg/d5mg, bid或10mg/dACEI临床应用4应用过程的监测：v起始治疗后12周测血压、血钾、肾 功能肌酐增高30%为预期反应，肌 酐增高30%50%为异常反应，停 药或减量v不要加用钾盐或保钾利尿剂v并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减 量，并立即加用襻利尿剂v血钾5.5mmol/L，停用ACEI受体阻
9、滞剂v短期应用明显抑制心功能v长期应用一致改善心功能延缓或逆 转心肌重构v证实：具有改善内源性心肌功能的“生 物学效应”vMERIT-HF亚组分析：在NYHA心功能II、 III、IV级患者中猝死发生率分别为64% 、59%、33%，而BBS能显著降低猝死率 达41%-44%受体阻滞剂1适应证： （1）所有慢性收缩性心衰、NYHA、级 ，以及阶段B、无症状心衰，或NYHA级 （LVEF40%）患者均需终身应用 NYHA级病情稳定者，在专 科医师指导下应用 （2）起始应用前需无明显液体潴留，利尿剂 维持在合适剂量 （3）应在利尿剂和ACEI基础上加用受体阻 滞剂受体阻滞剂2推荐应用的药物：琥珀酸
10、美托洛尔、比索 洛尔、卡维地洛、酒石酸美托洛尔平片3应用方法：从极小剂量开始，每24周剂量加倍受体阻滞剂4心率监测：清晨静息心率5560次/min为达到目标剂量或最大耐受剂量之征，不 宜55次/min，不按治疗反应来确定剂量5禁忌证：支气管哮喘、心动过缓 、度以上房室阻滞、有明显液体潴留者暂不用6不良反应：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室阻滞地 高 辛1地高辛作用机制v促进心肌细胞Na-Ca 2 交换，提高细胞内 Ca 2水平，产生正性肌力作用v副交感传入神经Na/K -ATP酶受抑压力感受器敏感性（左房、左室、主动脉弓等 ）抑制性传入冲动 CNS下达的交感性 v肾脏Na/K-ATP
11、ase受抑肾脏分泌肾素实际上地高辛也是一种神经内分泌抑制剂地高辛2.应用方法：维持量法，0.25mg/d。年龄70 岁，或肾功能者：0.125mg qd或qod3.禁忌证：窦房阻滞、二度或高度房室阻滞、有进行性心肌缺血者慎用：与抑制传导系统药物合用，如胺碘酮 、受体阻滞剂4.安全性：地高辛是安全的，耐受良好醛固酮受体拮抗剂临床应用 1.适应证：中、重度心衰、NYHA、 级，或AMI后并发心衰，且LVEF 40%患者 2.用法：螺内酯起始量10mg/d；最大 量20mg/d，可隔日给予 3.一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂 ，停用钾盐，ACEI减量 4.主要不良反应：高血钾、肾功能异常 、男性乳
12、房发育血管紧张素受体拮抗剂（ARB）1. 适应证阶段A：预防心衰发生阶段B：(1)MI后LVEF低但无症状患者，不 能耐受 ACEI，可代替ACEI作为一线药 物应用(2)高血压伴心肌肥厚(3)LVEF、无症状，又不耐受 ACEIARB阶段C：(1)ARB可代替ACEI用于不耐受ACEI的LVEF低下者（减低死亡和并发症，I类，A级）( 2)常规治疗后心衰症状持续者可加用ARB治疗慢性心衰 ARB剂量起始剂剂量推荐剂剂量坎地沙坦*48mg/d32mg/d缬缬沙坦*2040mg/d160mg/d氢氢沙坦2550mg/d50100mg/d厄贝贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦1020mg/d2040mg/d*已有一些试验证实可降低死亡率和病残率慢性心力衰竭的未来、加强心衰的预防工作、用好现有的6类基本药物、加强患者的教育慢性心力衰竭的未来、新的药物： rhBNP、ET受体拮抗剂、肾素拮抗剂、AVP2受体阻滞剂、TNF抑制剂等、细胞治疗、基因治疗、心脏再同步（CRT）起搏治疗、心室辅助装置（LVAD）和全人工心脏、外科手术：室壁瘤切除术部分左室切除术
