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1、PCIPCI围手术期药物围手术期药物 治疗策略治疗策略何何 争争PCIPCI围手术期药物治疗围手术期药物治疗n n术前使用的药物术前使用的药物n n术中应用的药物术中应用的药物n n为预防急性闭塞（为预防急性闭塞（Acute RuptureAcute Rupture）及亚急性血）及亚急性血 栓形成（栓形成（SubacuteSubacute Thrombosis Thrombosis）需特别强调的）需特别强调的相关药物相关药物n n术后为预防再狭窄所用药术后为预防再狭窄所用药n n对合并疾病或并发症时的治疗用药对合并疾病或并发症时的治疗用药 PCIPCI术前用药术前用药n n常规：常规：术前术前
2、3 3天起服用阿司匹林天起服用阿司匹林100mg100mg300mg300mg，QdQd和和 氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg，QdQdn n次日手术：次日手术：术前晚服阿司匹林和氯吡格雷各术前晚服阿司匹林和氯吡格雷各300mg300mg， 次晨服阿司匹林次晨服阿司匹林100mg 300mg100mg 300mg和氯吡格雷和氯吡格雷75mg75mgn nAMIAMI需直接需直接PCIPCI：立即嚼服阿司匹林立即嚼服阿司匹林300mg300mg和氯吡格雷和氯吡格雷 300mg600mg300mg600mgn n如正使用如正使用低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH），术晨暂停用，以方，术晨暂停
3、用，以方便术中肝素量的准确使用便术中肝素量的准确使用PCIPCI术前用药术前用药n n对症使用对症使用：n n降压药物降压药物n n镇静药物镇静药物n n抗心绞痛药：硝酸酯类，钙拮抗剂，抗心绞痛药：硝酸酯类，钙拮抗剂， -受体阻断受体阻断 剂等剂等n n他汀类调脂药物他汀类调脂药物n n口服二甲双胍的糖尿病患者，口服二甲双胍的糖尿病患者，应在应在PCIPCI前前48h48h停用停用 ，改用胰岛素，以免诱发少见的乳酸性酸中毒，改用胰岛素，以免诱发少见的乳酸性酸中毒其他术前用药其他术前用药PCIPCI术中用药术中用药PCIPCI术中用药术中用药nPCI术中须肝素化，一般肝素用量为100IU Kg体
4、重n操作时间超过1 h者，需追加10002000IUn必要时：I.C硝酸甘油100ug 200ug，或舌下 含服硝酸甘油0.3mg或V.D硝酸甘油12mgn甚至：吗啡2.5mg5mg，I.Hn n抗缓慢或快速型心律失常抗缓慢或快速型心律失常措施措施n n血栓形成时血栓形成时可用可用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂I.V+ I.V+ VDVD，或用血栓抽吸装置或溶栓药物，或用血栓抽吸装置或溶栓药物I.CI.Cn n出现无复流时出现无复流时，使用硝普钠，使用硝普钠100ug200 100ug200 ugug， I.CI.C，或地尔硫卓、维拉帕米、硝酸甘油，或地尔硫卓、维
5、拉帕米、硝酸甘油n n纠正低血压纠正低血压PCIPCI术后用药术后用药PCIPCI术后药物治疗术后药物治疗n n抗血小板药物：抗血小板药物：PCIPCI术后最为至关重要的药物术后最为至关重要的药物n n双联抗血小板治疗：双联抗血小板治疗：长时用长时用阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷已经成为药物支架术后患者安全的重要保证已经成为药物支架术后患者安全的重要保证n n抗心绞痛药物抗心绞痛药物：硝酸酯类：硝酸酯类 、-受体阻断剂受体阻断剂 、 CCBCCB等等n n防止再狭窄药物：防止再狭窄药物：须长期使用调脂药物、须长期使用调脂药物、 ACEIACEI或或ARBARB、CCBCCBn n补液、
6、利尿：术中造影剂应用过量，肾功不佳补液、利尿：术中造影剂应用过量，肾功不佳支架内血栓概念支架内血栓概念n n急性：支架内血栓发生于术后急性：支架内血栓发生于术后2424小时内小时内n n亚急性：发生于术后亚急性：发生于术后1 13030天内天内n n晚期：发生于术后晚期：发生于术后3030天天1 1年以内年以内n n迟发性：发生于术后迟发性：发生于术后1 1年以上年以上n n随着随着DESDES越来越广泛应用于临床实践，越来越广泛应用于临床实践， 迟发性支架内血栓引起了人们的广泛担迟发性支架内血栓引起了人们的广泛担 忧忧支架内血栓发生的可能原因支架内血栓发生的可能原因n n临床特点临床特点n
7、n病变特点病变特点n n介入操作因素介入操作因素n n支架本身及涂层影响因素支架本身及涂层影响因素n n过早停用双重抗血小板药物过早停用双重抗血小板药物n n肾功能不全肾功能不全n n分叉病变主、分支血管置入支架分叉病变主、分支血管置入支架n n糖尿病糖尿病n n左心室功能不全左心室功能不全独立预独立预 测危险测危险 因素因素与支架内血栓与支架内血栓 的发生可能有的发生可能有 关的因素关的因素n n高龄高龄n nACS ACS AMIAMIn n严重钙化病变严重钙化病变n n慢性完全闭塞性病变（慢性完全闭塞性病变（CTOCTO）n n多支病变多支病变n n支架总长度支架总长度n n支架数量等支
8、架数量等支架内血栓发生的可能原因支架内血栓发生的可能原因血栓形成增加血栓形成增加PCIPCI的风险的风险 支架内血栓是支架内血栓是PCIPCI治疗中最主要的死亡原因治疗中最主要的死亡原因 增加远端栓塞风险增加远端栓塞风险( (EmbolismEmbolism) ) 慢血流和无血流慢血流和无血流(Slow-flow or No flow)(Slow-flow or No flow) 急性支架内血栓闭塞急性支架内血栓闭塞(Acute occlusion)(Acute occlusion) 围手术期围手术期 MIMI、死亡、死亡n n抗血小板药物抗血小板药物 n n抗凝药物抗凝药物n n抗纤维蛋白药
9、物抗纤维蛋白药物抗栓药物抗栓药物抗血小板药物抗血小板药物抗血小板药物作用部位抗血小板药物作用部位胶原，凝血酶，胶原，凝血酶，ADP ADP 剪切应力剪切应力R RADP AA TXA2 ADP AA TXA2P2Y1 P2Y1P2Y12 Activation TP-R P2Y12 Activation TP-RGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa纤维蛋白结合血小板聚集纤维蛋白结合血小板聚集ClopidogrelClopidogrelAbciximab,FibanesAbciximab,FibanesAspirinAspirin常用抗血小板药物常用抗血小板药物 阿斯匹林（阿斯匹林（ASAAS
10、A） 噻氯吡啶（噻氯吡啶（ DicropidingDicropiding，TiclidTiclid） 氯吡格雷（氯吡格雷（ ClopidogrelClopidogrel， PlavixPlavix） 血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa （GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa）受体受体拮抗剂拮抗剂n nPCI PCI 抗血小板治疗基础抗血小板治疗基础n n单独应用不足以充分抗栓单独应用不足以充分抗栓n n副反应：胃肠道出血、皮疹副反应：胃肠道出血、皮疹n nASA ASA 抵抗：发生率抵抗：发生率 19.2%(?)19.2%(?)，使，使 MI MI 危险性升高危险性升
11、高 Chen WH. Am Chen WH. Am CollColl CardiolCardiol, 2004, 43: 1122 - 1126, 2004, 43: 1122 - 1126阿司匹林阿司匹林 (ASA)(ASA)氯吡格雷氯吡格雷 ( (ClopidogrelClopidogrel, , PlavixPlavix) ) 氯吡格雷氯吡格雷 ASA ASA 成为成为 PCI PCI 的常规用药的常规用药 PCI PCI 术前开始使用负荷剂量氯吡格雷可有效降低急术前开始使用负荷剂量氯吡格雷可有效降低急性和亚急性血栓形成性和亚急性血栓形成 PCI PCI 术后长期氯吡格雷术后长期氯吡格雷
12、(75mg,QD)(75mg,QD)治疗可显著降低治疗可显著降低 MACEMACE、再次再次PCI PCI 和和 CABGCABG PravixPravix负荷剂量负荷剂量(300-600mg), 2h(300-600mg), 2h内起作用内起作用( (TiclidTiclid治治疗疗3 3天后作用达高峰天后作用达高峰) ) 氯比格雷抵抗发生率为氯比格雷抵抗发生率为 4.811.4%, 4.811.4%, DESDES后何时停用抗血小板药物后何时停用抗血小板药物n n一般建议患者尽可能长时间使用双重抗血小一般建议患者尽可能长时间使用双重抗血小 板治疗板治疗即无限期使用，特别是那些危险因即无限期
13、使用，特别是那些危险因素较多、病变复杂的患者素较多、病变复杂的患者n n美国一些医院由于对支架内血栓的顾虑，已美国一些医院由于对支架内血栓的顾虑，已 要求接受要求接受DESDES治疗的患者术后应用抗血小板治疗的患者术后应用抗血小板 药物至少药物至少1 1年，或无限期使用年，或无限期使用GP GP b/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂 第一个第一个GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体抑制剂是可静脉给药受体抑制剂是可静脉给药 的单克隆抗体的单克隆抗体阿昔单抗阿昔单抗( (AbciximabAbciximab) ) 临床常用的临床常用的GPIIIb/IIIaGPIIIb/IIIa受体拮抗剂还有
14、受体拮抗剂还有 Eptifibatide(IntegrilinEptifibatide(Integrilin) )和和TirofibanTirofiban ( (替罗非班替罗非班) ) 许多新型许多新型GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂不断问世，如受体拮抗剂不断问世，如 LamifibanLamifiban，XemilafibanXemilafiban和和OrbofibanOrbofiban等等 口服的剂型也已出现口服的剂型也已出现抗凝药物抗凝药物肝素肝素(UFH)(UFH)和低分子肝素和低分子肝素( (LMWHsLMWHs) ) LMWHsLMWHs因为可起到因为可起到UFH
15、UFH的作用，且不用监测，现的作用，且不用监测，现在更加广泛应用于在更加广泛应用于AMIAMI、UAPUAP和和PCIPCI术前后术前后n n5000IU5000IU，I.HI.H，q12d q12d ，714d714dn n戊糖的作用则更加优异戊糖的作用则更加优异,OASIS-5,OASIS-5的研究结果证明的研究结果证明戊糖可以起到戊糖可以起到LMWHsLMWHs的作用的作用, ,而出血并发症更少而出血并发症更少XaXa纤维蛋白原纤维蛋白原IIaIIaFondaparinuxFondaparinux IdraparinuxIdraparinux RazaxabanRazaxaban RivaroxabanRivaroxaban YM-150YM-150凝血瀑布凝血瀑布启动启动形成形成凝血酶激活凝血酶激活TF/TF/VIIaVIIaVIIIaVIIIaIXaIXaIX
