肿瘤病人的社区随访管理社区是

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1、 肿 瘤 病 人 的社 区 随 访 管 理 社 区 是 与癌症作战的前沿阵地 1. 肿瘤患者治疗和康复是一个长期过程 肿瘤患者经过医院首次治疗出院后,往往还需进 行后续的抗癌治疗（化疗、放疗、中医药、免疫 ）,这种治疗一般需持续624个月，甚至更长时 间。 因此，仅仅在医院环境中对肿瘤患者进行治疗和 康复是远远不够的。2.督促病人及时就医和定期接受医学复查 即使经过治疗后的很长时间内，还存在复发 、转移或第二个原发肿瘤发生的可能。 同时，由于对恶性肿瘤的惧怕，很多患者均 存在着“癌痛”和心理抑郁等症状。 而完善的肿瘤患者随访和社区服务制 度，能够将定期治疗、定期复查的知识告 诉患者，将肿瘤容易

2、转移部位所出现的常 见症状、体症传授给患者，以引起患者的 重视,及早发现肿瘤的复发和转移，及早 发现多原发癌和隐匿癌。 3. 给病人提供及时的生理和心理康复 指导社区医生能够以谈话和倾听的方式，了解 病情，能帮助病人及时察觉并发症和治疗的 毒副反应，并将饮食护理、常规治疗、康复 指导和预防知识传播疏导于患者。为病人创 造一个有利于康复的社会和生活环境， 提 高病人的生活质量，延长生命。 4. 完善的随访制度还能够积累病人生存资料 是肿瘤登记资料的有益补充，并为治疗效果 的评价提供科学依据，也有利于政府制定和 评价防治策略. 1。完整的肿瘤登记制度 2。标准化的社区卫生服务中心 3。完善稳定的经

3、费保障体系 4。明确的社区肿瘤防治工作项目： （肿瘤报告管理、肿瘤病人随访管理 建卡、访视、病人康复指导等） 肿 瘤 病 人 的 随 访 工 作 程 序1. 初 访 医院报出-肿瘤新发病例肿瘤报告卡， 按照报告卡上的地址，通过全市和区县的疾控 中心进行卡片信息交换，由该地址所在的社区 卫生服务中心的社区医生负责进行初访. 初访的目的是核实病人户口和报告卡面的信 息。（先打电话与家属联系为主）初访方式时的注意事项 1电话约定：最好事先询问病人家属，了解病人是否知情 ，以尊重病人的隐私和得到病人的配合。 2亮明身份上门访视应为首选初访方式。要求社区肿瘤 随访医师在入户访视时首先亮明身份， 3尊重病

4、人隐私 不得在楼道外（户外）大声述说或询问 患者的疾病情况。询问时态度要诚恳亲切， 以谈话、倾听的方式了解病情，传播知识信 息，与访视对象建立良好的医患关系，为以 后的随访打开方便之门。 4如多次上门未访视到或拒绝上门 应当通过电话联系的方式尽可能预约上 门访视，如患者拒绝上门可直接电话询问， 电话随访应态度真诚，表达问候，在良好的 沟通氛围下完成核实和指导内容。初 访 结 果 处 理 访问结果可能有多种情况: 1. 新发病例为本社区，社区医生负责建立随访卡 ，按规范进行随访管理。 2. 如果新发病例为其他社区，则通过全市和区县 疾控中心进行交换。 3.如果病例已经死亡，则无需建立随访。 4.

5、通过初访，确定每一个存活的现患病人归属的社 区卫生服务中心，一般为其居住地所在地社区 ，有部分居住地不明确的归属在其户口所在地 。2. 随访的规范和要求 社区医生在随访过程中，会遇到各种类型的肿 瘤病人，需要解决各种各样的相关问题。 所以社区医生需要全面了解肿瘤临床、预防和 康复的基础知识，掌握相关的重要原则和随访 要点。 姑 息 治 疗 姑息治疗是主要针对那些伴有致命性疾病 的患者及其家属， 通过早期的认识，准确地 评估对疾病及其他躯体、社会、心理及精神 等各种问题的治疗问题，从而全面提高他们 的生活质量,来达到预防和缓解这些痛苦的目 的。姑息治疗应掌握下列原则 姑息治疗应尽早地用于疾病的早

6、期 ，与放疗、化疗相结合；缓解疼痛及其他 造成痛苦的症状；肯定生命，并把死亡看 成一个正常的过程；对死亡既不延长也不 促进；对患者全身心关顾,使其尽可能主 动生活；给家属提供一个支持系统，妥善 地照顾患者，正确处理后事；提高生活质 量，可能对疾病过程起到正面的影响。 社区医生每次随访，要求重点了解以下几 个方面内容，并在随访卡上作相应记录: 了解以往和现在治疗情况，治疗后的全身 情况，包括睡眠、食欲、食量、生活自理程度 和心理、精神状态， 进行生活质量评分（卡氏评分）。卡 氏 评 分 表 100 一切正常，无不适或病征。90 能进行正常活动，有轻微病征。80 勉强可进行正常活动，有一些症状或体

7、征。70 生活可自理，但不能维持正常活动或工作。60 生活偶需帮助,但能照顾大部分私人的需求。50 需要颇多的帮助及正常的医疗护理。40 失去活动能力，需要特别照顾和帮助。30 严重失去活动力，要住医院，但暂未有死亡威胁。20 病重，需住院及积极支持治疗。10 垂危。随 访 的 规 范 和 要 求 了解以往和现在治疗情况 帮助病人及早觉察复发和转移 帮助病人了解治疗的并发症和毒副反应 生活指导和心理康复指导 了解肿瘤家族史、生存情况、户籍和居住地迁 移等 了 解 以 往 和 现 在 治 疗 情 况病 史 摘 要 填 写1。首次出现症状日期 _年_月_日 2.首次就诊日期 _年_月_日 3.经治

8、医院： 手术医院 、 、 化疗医院 、 、 放疗医院 、 、 4.经治疗情况： 1）手术 2）化疗 3）放疗 4）中药 5）免疫 6）介入 7）对症治疗 8)其他治疗 9)未治 疗 5.首次手术日期 _年_月_日 6.首次手术医院 7.首次手术性质： 1）根治 2）姑息 3）探查 8.转移： 1）有 2）无 转移部位 、 、 9.复发 1）有 2）无 日期：第1次（年月日）： _年_月_日 第2次（年月日）： _年_月_日 第3次（年月日）： _年_月_日 10.肺癌患者细胞学诊断类型（手术者填写）： 1）痰 2）胸水 3）毛刷 4）灌洗帮助病人及早觉察复发和转移 根据病种和病程的不同，督促病

9、人定 期接受全面的体格检查，定期作某些肿瘤 标志测定，作某些特定部位的B型超声、X 射线、内镜、同位素扫描等辅助检查。如 原发性肝癌手术切除后容易复发和远处转 移，定期化验甲胎蛋白、作B超和X射线胸 片检查等。帮助病人了解并发症和治疗毒副反应-以及相关检查的作用 如化疗或放疗引起的骨髓抑制，应定期作 血常规化验；测定其对心、肝、肾等脏器的影 响，就要作心电图、心功能、肝功能、肾功能 等检查。 生 活 指 导 和 心 理 康 复 指 导 现在越来越多的癌症患者获得长期“带 瘤生存”的机会，他们经过一定阶段的临床 治疗后回到了社区和家庭。而恶性肿瘤不同 于一般疾病，其往往与痛苦与死亡相联系， 很多患者的心理问题可能会取代生理问题， 成为他们本人、家庭以及社区医生所要面对 的主要问题。因此由社区卫生服务系统提供的心身全面兼 顾的连续性的全科医疗服务，医院与社区的 “无缝隙治疗”观念，对提高患者生活质量和 延长生存期具有十分重要的意义1. 包括了解病人的饮食、体力和锻炼活动、日 常生活起居和工作情况，进行有针对性的指导 。 2. 在心理康复指导方面，主要是帮助病人确立继 续活下去的信念，保持乐观情绪，并培养与疾 病斗争的精神。3. 此外，社区医生还需要及时察觉和发现病人 抑郁、焦虑的症状，必要时提供评定服务，督 促就医。