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1、硬膜下血肿疾病护理查房查房目的1掌握硬膜下血肿及硬膜外血肿的区别 2.掌握硬膜下引流管 的护理及观察 3.掌握硬膜下血肿的临床表现，治疗原则，护 理要点。 4.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施病例介绍患者某某某，男，60岁，因走路时不慎跌 倒致头颅着地，当时未重视，近7天来记忆 力减退，肢体乏力，今来院就诊，查头颅 CT示：左侧额，颞，枕，顶广泛慢性硬膜 下血肿首先考虑，即拟“左侧慢性硬膜下血 肿”入院。病情介绍入院查体：T:36.4 P:43次/min R:20次/min，BP:151/77mmHg；神志清，精神软，回答切题，查体合作，头颅无畸形，双 侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对
2、光反射灵敏，颈软，无 抵抗，胸廓无畸形，心肺听诊无殊，腹软，无压痛、反跳 痛。脊柱无畸形，左髋部皮肤擦伤，压痛，右膝先天性畸 形，关节活动可，四肢肌力V级，肌张力无增减，病理反 射未引出。既往史 :患者过去体质良好。患者家庭关系和睦， 参加农保，经济条件尚 可。辅助检查特殊检查：头颅CT（135549）示：左侧额 ，颞，枕，顶广泛慢性硬膜下血肿首先考 虑。诊断中医诊断：头部内伤（气滞血瘀） 西医诊断：慢性硬膜下血肿处理：患者于择日行左侧慢性硬膜下血肿钻 孔引流术病情介绍及处理患者与2014年10月2在局麻下行“左侧慢性 硬膜下血肿钻孔引流术”，术后安返病房， 给予吸氧，心电监护，静脉输液通畅，
3、硬 膜下切口引流管固定稳妥，通畅，引出暗 红色血性液，医嘱予抗感染、护胃，保护 脑神经，感善脑代谢等对症治疗。术后第 三天拔除切口引流管，10月13日康复出院 。内容内容 解剖与病因1分类类2临临床表现现 3治疗疗原则则 4解 剖硬膜下血肿病因病理 硬膜下血肿发生在硬膜下腔，是颅内血肿中最常见，约占 50%60%，根据血肿出现症状时间分为急性（伤后3天 ）、亚急性（伤后3天-3周内）和慢性（3周以上）种。 大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受 损伤出血而致的，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位 的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿 。另一出血来源是脑表面的桥静脉，即
4、脑表面浅静脉回流 至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有 脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑 半球表面。 硬膜外血肿硬膜外血肿病因病理 发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%30%，主 要以急性发生为主，占86左右，有时并发其他 类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴 有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血 肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉 而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和 静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血 肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁， 可单侧或双侧。CT表现硬膜下血肿CT检查是硬膜下血肿首选检查 方法。主要特点是
5、颅骨内板下出现新月形 高密度影，CT值可高达70HU80HU，体 积大，也可以表现为双凸形高密度影。 硬膜外血肿在颅骨内板下方有双凸形或梭 形边缘清楚的高密度影，CT值40HU 100HU； 临床表现硬膜下血肿以急性及亚急性较多见，且经常合并严重脑挫裂伤。典型 的意识障碍是在原发性意识障碍之后，经过中间清醒期，再度出现意 识障碍，并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状。慢性硬膜下血肿表 现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝 等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。硬膜外血肿一般常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤血管而出血， 尤其是动脉性出血，因此病程多为急
6、性或亚急性，慢性极少，故伤后 昏迷较深，持续时间较长。有明显颅内压增高改变和生命体征表现， 如头痛、恶心、呕吐，呼吸、脉博缓慢，血压升高。同时，神经系统 定位征一般较明显，如出现中枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等，如不及 时清除血肿，会出现脑部症状、瞳孔散大、对光反射消失等，严重危 及病者生命。 治疗原则非手术治疗：抗感染、营养脑细胞、醒脑 、脱水治疗、保护胃粘膜、稀释痰液、检 测血气、肝肾功能、鼻饲饮食等。 手术治疗：硬膜下血肿的治疗主要是消除 血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位 。手术治疗：常用的手术方法有以下三种： 钻孔钻孔冲洗引流术 骨窗或骨瓣开颅术 颞肌下减压或去骨瓣减压术 钻孔冲洗引流
7、术钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两孔（一高 一低）。于局麻下，先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔，进入血肿 腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或8号尿管小心放 入囊腔，长度不能超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法 于较低处（后份）再钻孔或锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管 ，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。术毕，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，约35日拔除。 硬膜下引流管护理1） 病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。 （2） 引 流袋低于创腔30cm，以较快引流出创腔内液体。 （3） 保持引流
8、通畅，观察排液、排气情况，一般高位引流管排 气，低位引流管排液，引 流液多呈棕褐色陈血及碎血块 ，量逐渐减少，较前清淡，说明血肿基本消失，若引流液 颜色由暗红色变为鲜红色，量较前增多，提示有再次出血 的可能 （4） 通常于术后第3天拔除引流管，拔管48小时 内注意观察有无颅内压增高表现。（5）如引流不畅时， 用生理盐水3ml加尿激酶2-5万单位间断注入血肿腔夹管2 小时后开放。1.焦虑恐惧 :与环境的改变,担心手术效果有关 护理目标：病人焦虑情绪减轻 （1）向病人做好入院宣教，介绍病室环境、管床医生、责 任护士使其消除陌生感。 （2）向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人 疑虑。 （3
9、）经常与患者交流，了解病人焦虑的原因，鼓励其表达 心中感受，并针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持。 （4）进行各项操作前向病人解释清楚，动作应轻柔、家属 陪同使其放松。 （5）指导患者掌握放松心情的方法，如听轻音乐等。2、知识缺乏:缺乏有关疾病相关知识。 护理目标：能讲解主要事项，积极配合治疗 （1）向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类疾 病的治愈情况。 （2）告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便 及一些不良刺激。 （3）观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多 食水果蔬菜。 （4）出院病人要给予各方面指导：包括正确指导患 者营养摄入、半个月内不洗头，定期门诊复查随 访等。3.潜在脑疝
10、形成：与水肿压迫脑组织有关 护理目标：生命体征平稳，无颅内高压出现。 （1）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次，或遵医嘱监测并记录。 （2）掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理，并做好各项准备工作。 （3）床头抬高15至30，减轻脑水肿，降低颅内压。病人大便通畅。 （4）绝对卧床休息，遵嘱使用脱水剂，并观察药物疗效及副作用。 （5）有呕吐时及时将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成窒息，保持呼吸道通畅。4、有感染的可能：与手术有关 护理目标：术后无发热，无感染 （1）定时测量生命体征。 （2）
11、遵医嘱给予抗生素。(3) 保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。（4）保持引流管的通畅，更换引流管遵循无菌操作原则 。 （5）嘱患者勿抓饶及沾湿伤口。（6）加强营养。5、疼痛：与手术有关护理目标：病人疼痛感消失 （1）鼓励病人说出疼痛的感觉，及时给予心理安慰和精神 支持。 （2）各种护理操作应准确轻柔，避免增加患者不必要的痛 苦，合理安排诊疗时间。 （3）教会病人放松的技巧，分散注意力，如听轻音乐、聊 天、缓慢深呼吸等。 （4）密切观察疼痛程度，必要时遵医嘱使用止痛剂（如双 氯栓等），并观察药物疗效及副作用。6 、潜在并发症：便秘，导管脱落，癫痫等护理目标：无并发症出现 1妥善固定引流管，翻身时避免牵
12、拉，折叠，扭曲。向患 者及家属介绍其重要性。 2进食高纤维素，水果饮食，鼓励患者多饮水，三天未解 大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊医嘱用药，观 察疗效。 3防止组织长时间受压，指导每2小时翻身， 对受压的骨 突部位进行按摩，改善营养，加强观察。 4保持心情舒畅，避免情绪激动。出院指导 1心理指导：保持稳定情绪，避免情绪激动，克服不安，愤怒，忧虑等 不良情绪。 2饮食方面：多食新鲜蔬菜，水果，不宜饮咖啡，浓茶，忌辛辣刺激性 食物。 3生活要有规律，养成定时排便的习惯，忌大便时过度憋气，必要时用 缓泻药。 4继发性癫痫：不能单独外出，不宜攀高，骑车，游泳等，随身携带疾 病证明，坚持服抗癫痫药
13、3-5年。 5做好康复训练：瘫痪肢体的被动运动，健侧肢体的主动运动，保持肢 体的功能位，在医生的指导下进行针灸，理疗等治疗。 6定期监测血压，复查病情，及时治疗高脂血症，动脉粥样硬化等。 7出现异常情况如头晕，肢体不遂，言语不利及时到医院就诊。提问：肌力分级0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力【完 全瘫痪，不能作任何自由运动】 级 肌肉有主 动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微 收缩】 级 可以带动关节水平活动，但不能对 抗地心引力【肢体能在床上平行移动】 级 能 对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面. 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢
14、体能做对 抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正 常，运动自如】 提问：格拉斯评分第一级是昏迷小于30min，分数13-15；第二级昏迷30min -6h，分数8-12第三极昏迷大于6h，分数低于7分 睁眼：能自行睁眼4 分，呼之睁眼3分，刺痛睁眼2分，不 能睁眼1分 语言：能对答，定位准确 5 分 能对答 ，定位有误 4 分 能说话，不能对答 3 分 仅 能发音，不能说话 2 分 不能发音 1 分 运动：能完成吩咐的任务 6 分 手能指向刺痛部位 5 分 刺痛时，四肢回缩 4 分 刺痛时，双上肢 过度屈曲 3 分 刺痛时，四肢过度伸展 2 分 刺痛时，四肢松弛，无反应 1 分提问：脑疝的
15、急救流程立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，患者烦躁时，要防止坠床 。立即通知医生， 迅速建立静脉通路，遵医嘱给脱水、降低颅内压药 物，通常使用20%甘露醇250ml、（二）迅速给予氧气吸入，备好吸 痰器、吸痰盘、及时 吸净呕吐物及痰液，同时给予心电、血压、血 氧饱和度监测。 （三）严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率 、血氧饱和度的 变化，及时报告医生。 （四）患者出现呼吸、心跳 停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管 插管、简易呼吸器或人工呼 吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等 药物治疗。 （五）头部放置冰袋，以增加脑组织对缺氧的耐受性， 防止水肿。 （六）患者病情好转后，护理人员应给患者做好： 1.清 洁口腔，整理床单，病情许可时更换床单及衣物。 （七）有手术指证 的做好术前准备。（八）安慰患者和家属做好心理护理。 谢 谢 ！
