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1、第十章传染病的护理 第三节 肝炎病人的护理李飞霏主要内容疾病概述1护理评估2护理诊断与合作性问题3护理措施4v学习重点是肝炎病人的分型、身体状况、传播途径用药护理、饮食护理及健康指导v学习难点肝炎病人的实验室检查结果及临床意义学习重点与难点护理评估2健康史心理-社会状况身体状况辅助检查治疗要点v询问周围环境和家中是否有类似的病人或病原携 带者，有无密切接触史，如有无共用牙刷、剃须 刀等物品。 v近期有无进食过污染的水和食物（如水生贝类） 、周围环境的卫生情况和居住条件等。 v近期有无输注过血液和血制品、血液透析和有创 性检查治疗、有无静脉药物依赖、意外针刺伤、 不安全性接触、文身、文眉等。 v
2、是否使用过对肝脏有损害的药物。 v有无嗜酒史。v是否接种过疫苗。 健康史【身体状况】（重点）、潜伏期： 、临床分型：急性肝炎：黄疸型、无黄疸型慢性肝炎：迁延性、活动性重症肝炎：急性、亚急性、慢性淤胆型肝炎:肝炎肝硬化（一）、急性肝炎 1、急性黄疸型肝炎 病程约23个月甲型、戊型肝炎为多见分为黄疸前期，黄疸期，恢复 期、黄疸前期v多数起病缓慢，可有畏寒发热v主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀 痛、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状v某些病例有明显的上呼吸道症状类似感冒v乙型肝炎可有血清样表现。v本期体征不显著，部分病例有浅表淋巴结肿大。v于本期末小便颜色加深，继而巩膜及皮肤先后出 现黄染。v化
3、验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨 酶（ALT）明显升高。、黄疸期v巩膜皮肤出现黄染，约1周左右达高峰v部分病人短期内可出现肝内梗阻性黄疸的临 床表现v黄疸日益加深，皮肤搔痒，大便呈淡灰白色v肝多肿大，质地充实有压痛、叩击痛v约10%的病人脾肿大v肝功能检查有明显异常v本期病程26周左右、恢复期v此时黄疸和其他症状逐渐消退v精神食欲明显好转，肝脾逐渐回缩， 肝功能渐趋正常。v有些病人口苦、肝区痛、腰背酸困、 腹胀等症状迁延较久。v本期病程216周，平均一个月左右。2、急性无黄疸型肝炎较多，多缓慢起病。病程长短不一，大多36月部分病例病情迁延，转为慢性见于乙型肝炎和丙型肝炎。主要症状似黄疸
4、型前期，但肝功能损 害轻。肝大，肝功能异常、HBV标志阳性等 。（二）、慢性肝炎 v急性肝炎病程超过半年，或原有乙型 、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史， 本次又因同一病原再次出现肝炎症状、 体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝 炎。v发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝 组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据 症状、体征、化验及B超检查综合分析 ，亦可作出相应诊断。 （二）、慢性肝炎v(1)轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标 仅或项轻度异常；超检查肝脾无明显异常 改变 .v(2)中度居于轻度和重度之间；v(3)重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差 、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、
5、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压 征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续 升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明 显升高。 （二）、慢性肝炎 1. 慢性迁延性肝炎 急性肝炎病人迁延不愈，病程 超过半年，有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀 等症状，肝功能轻度异常，或反复波动。 2.慢性活动性肝炎 v症状和体征持续1年以上，v症状明显：乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛v皮肤色素沉着，进行性脾肿大、蜘蛛痣、肝掌v肝外多脏器损害的症状：关节炎和慢性肾炎多见v肝功能持续异常，临床与病理变化的严重程度不 一定平行v乙、丁型肝炎引起的慢活肝临床表现往往较典型 和严重。 （三）、重症肝炎
6、l1.急性重症肝炎（暴发型肝炎）通常以急性 黄疸型肝炎起病，病情在10天内迅速恶化， 出现肝衰竭症群。病程一般不超过1014 天l2、亚急性重症肝炎 临床症状与急性重症 肝炎相似，但病程超过10天，l3、慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎或肝 硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎 的临床表现。预后极差。重型肝炎症群进行性黄疸加深；血清胆红素在171mol/L以上明显出血倾向；凝血酶原时间显著延长大于20 秒肝萎缩，可有肝臭；肝功能损害严重神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力 障碍，嗜睡以至昏迷，多数病人有脑水肿肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。常合并消化
7、道出血、脑水肿、感染及急性肾功 能衰竭（四）、瘀胆型肝炎 l临床上以梗阻性黄疸为主要表现l乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色l消化道症状较轻l肝功能示直接胆红素、AKP、-GT、胆固 醇增高，血清转氨酶轻度升高或近于正常l黄疸可持续数月至1年以上，大多数病人可 恢复，仅少数发展为胆汁性肝硬化。（五）、肝炎肝硬化 (1)大结节性肝炎后肝硬化 起病急骤，潜伏期短，症状明显，多有食欲不振 、恶心、黄疸、肝区痛、腹痛及明显腹胀。有者 发热、腹泻、肝功能呈持续性、进行性损害， ALT多明显增高，往往早期出现腹水，常有出血 倾向，病程发展较快，往往在尚未出现显著的门 脉高压前发生肝功能衰竭，因之有“急性
8、肝硬化”之 称。此型即既往所谓的“坏死后性肝硬化”(Post- necrotic Cirrhosis)，本型肝炎后肝硬化5年生存率 低，预后极差。（五）、肝炎肝硬化(2)小结节性肝炎后肝硬化 起病缓慢，症状不多，亦不严重，不少人无 明显症状，主为乏力，食欲差或肝区、腹部 不适，虽有时ALT增高，肝功能损害较轻， 病程虽反复发作但发展缓慢，常常在慢性肝 病基础上逐渐发展，出现门脉高征象，仅在 本病晚期大量腹水或有并发症时才出现黄疸 与肝功能衰竭。 并发症v肝炎是一种全身性疾病，病毒除侵犯肝脏外 ，还可侵犯其他器官，如HBV标志可在肾、 胰、骨髓、甲状腺等组织中找到。常见并发 症有关节炎（12%2
9、7%），肾小球肾炎（ 26.5%），结节性多动脉炎等。少见的并发 症有糖尿病、脂肪肝、再生障碍性贫血、多 发性神经炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等， 其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重视。少数患 者可后遗肝炎后高胆红素血症。类类型症状体征 急性肝炎急性黄疸型肝炎黄疸前期：表现为 病毒血症和消化系统症状，本期末出现 尿黄。 黄疸期：尿色加深如浓茶样，巩膜和皮肤黄染，部分病人 伴有肝内阻塞性黄疸的表现。 恢复期：症状逐渐消失，黄疸逐渐减退，肝脾回缩，肝功 能逐渐恢复正常。可见黄疸、肝大、质地软、 轻度压痛和叩击痛，部 分病人有轻度脾大急性无黄疸型肝炎较黄疸型肝炎多见，症状较轻 ，主要表现为 消化道症状慢性肝
10、炎病程超过过半年者 反复出现疲乏、厌食、恶心、肝区不适等症状，晚期有代偿 期肝硬化和肝外器官损害的表现可见肝病面容、肝大、质地 中等，伴有蜘蛛痣、肝 掌、毛细血管扩张 和进 行性脾大 重型肝炎急性重型肝炎起病急，初期表现似急性黄疸型肝炎，10日内病情迅速进展 ，出现肝衰竭，主要表现为 黄疸迅速加深、肝脏进 行性 缩小、肝臭、出血倾向、腹水、中毒性鼓肠、肝性脑病 和肝肾综 合征可见肝脏缩 小、肝臭、腹水 等亚亚急性重型肝炎发病10日后出现上述表现，易转化为肝硬化，出现肝肾综 合征提示预后不良 慢性重型肝炎同时具有慢性肝病和重型肝炎的表现淤胆型肝炎临床表现类 似急性黄疸型肝炎，其黄疸具有“三分离”
11、特征 （黄疸深、消化道症状轻、ALT升高和PTA下降不明显） 和“梗阻性”特征（黄疸加深的同时，伴全身皮肤瘙痒 、粪便颜色变浅、ALP和-GT及胆固醇升高、尿胆红素 增加、尿胆原明显减少或消失）肝炎后肝硬化表现为 肝功能异常及门静脉高压征身体状况黄 疸尿 黄腹水v评估病人及家属对疾病和隔离治疗的认识程度。v有无因住院治疗担心影响工作和学业而出现紧张 、焦虑情绪。v有无因疾病反复和久治不愈而产生悲观、消极、 怨恨愤怒情绪。v有无因隔离治疗和疾病的传染性限制了社交而情 绪低落、悲观。v病情严重者有无因疾病进展、癌变、面临死亡而 出现恐惧和绝望。v了解病人家庭经济状况和社会支持情况如何，病 人所能得
12、到的社区保健资源和服务如何。心理-社会状况肝功能检查1、血清酶 2、血清蛋白 3、胆红素 4、凝血酶原 5、血氨 6、甲胎蛋白、血清血清氨基转移酶（ALT、AST） (1)急性病毒性肝炎ALT、AST均显著升高，可达 正常20-30倍，但ALT更高，ALT/AST1。 (2)慢性病毒性肝炎，轻度上升或正常， ALT/AST1。若ALT/AST80g/L或球胆 白35g/L，称高蛋白血症或高球胆白血症血症。见于（a） 各种慢性肝病。（b）M蛋白血症，如多发性骨髓瘤淋巴瘤 等。（c）自身免疫性疾病：如SLE、风湿热等。（d）慢性 炎症与慢性感染：如Tb病、疟疾等。 (4)A/G倒置：见于严重肝功能
13、损伤及M蛋白血症等。 、胆红素当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞膜对胆 红素转运缺陷（Gilbert综合征）、结合缺陷（ Crigler-Najjar综合征），排泄障碍（Dubin- Johnson综合征）及胆道阻塞（各型肝炎、胆管炎 症等）均可引起胆红素代谢障碍，临床上通过检测 血清总胆红素、结合胆红素，非结合胆红素、尿内 胆红素及尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆 病在胆色素与代谢中的功能状态。 、总胆红素测定（STB） （1）判断有无黄疸，黄疸程度及演变过程 STB17.1mol/L，但342mol/L为高度黄疸。在病程中检测可以判断疗 效和指导治疗。 （2）根据黄疸程度推断黄疸病
14、因：溶血性黄疸 342mol/L 。 （3）总胆红素、结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸 类型，若STB增高伴非结合胆红素明显升高提示为溶血性 黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性 黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。 、血清结合胆红素与非结合胆红素 l 原理：血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂 混合后快速发生颜色改变，在1分钟时测得胆红素 即为结合胆红素（CB）。总胆红素减去结合胆红 素即为非结合胆红素（UCB）。 l临床意义：根据CB与STB比值，可协助鉴别黄疸 类型，如CB/STB50%为胆汁淤积 性黄疸。某些肝胆疾病的早期，肝炎的黄疸前期之 黄疸型肝炎，失代偿肝硬化、肝癌等
15、，30%-50% 患者表现为CB增加，而STB正常。 、尿胆原检查 (1)尿胆原增多：a、肝细胞受损。b、循环中 红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内 破坏增加，如溶贫。c、出血时由于胆红素 生成增加。d、其他、如肠梗阻顽固性便秘 时吸收增多。 (2)尿胆原减少和缺如：a、胆道梗阻。b、 新生儿及长期服用抗生素时， 由于肠道细 菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生存减少 。 、尿胆红素检查 v原理： 非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不 能在尿中出现，而结合胆红素为水溶性能够透过肾 小球基底膜在尿中出现（肾阈34mol/L）。 v临床意义：尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素 增加；a、胆汁排泄
16、受阻。b、肝细胞损害，C、鉴别 黄疸：溶血性黄疸为阴性，肝细胞性黄疸阳性。先 天性黄疸中Dubin-Johnson和Rotor综合征为阳性。 而Gilbert和Crigler-Najjar综合征则为阴性。 、凝血酶原（1）凝血酶原时间测定（PT）： PT延长是肝硬化失代偿期 的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子 、是否减少的重要检查。 （2）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）： 严重肝病时 ，维生素K缺乏时APTT延长。 （3）凝血酶凝固时间测定（TT）： 肝硬化或急性暴发性 肝功能衰竭合并DIC时，TT可延长。 （4）凝血酶原活动度：正常值80-100%，凝血酶原活动度 =K/（pt-a） K=303，a=8.7 意义：反映严重肝损伤（重 型肝炎）、血氨肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关 键，在肝硬化及暴发性肝衰时，如果80% 以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在 中枢神经系
