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1、医院感染诊断四川省人民医院 戴敏（2016.03）Company Logo 主要内容医院感染概论 医院感染临床特征及诊断步骤 医院感染诊断基本原则 常见医院感染诊断标准 寻找医院感染的线索 案例分析Company Logo 医院感染概论 医院感染( Hospital acquired Infection)：定义：是指住院病人在医院内获得的感染 ，包括在住院期间发生的感染和在医院内 获得出院后发生的感染；但不包括入院前 已开始或入院时已存在的感染。医院工作 人员在医院内获得的感染。任何人员在医院活动期间遭受病原微生 物侵袭而导致的感染性疾病，均称为医院 感染。Company Logo 医院感染概
2、论医院是运用各种医疗手段为群众防病 治病的场所，病人和病原菌相对较为密集 ，极易发生医院感染，因此有医院存在， 就有医院感染发生。医院感染的发生是对患者医疗安全的最 大威胁，并造成社会医疗系统的巨额经济 负担。医院感染也是对医务人员健康一个潜在 的威胁。、Company Logo 关于感染感染定义:病原体( 由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等)进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过程。表现; 局部红、肿、热、痛; 全身发热、白细胞增多等;Company Logo 医院感染分类v感染分类社区感染；医院感染； v医院感染分类：外源性感染（交叉感染）可预防的：内源性感染
3、（自身感染） 不可预防的：Company Logo 医院感染特点 1.临床表现的非典型性：医院感染易被病人 的原发病和基础病所掩盖，容易漏诊或误 诊； 2.医院感染医院感染常见的病原菌多为条件 致病菌（尤其注意多重耐药菌），容易出 现复数菌或混合菌感染，故临床表现较为 复杂，治疗也有较大困难； 3、病原检查的多样性， 不仅培养上要进行 需氧、厌氧和真菌培养等，而且还须采用 检测抗原、抗体方法来发现病原体；Company Logo 医院感染特点4、医院感染多见于老年人和婴幼儿以及患 有严重基础疾病的免役功能低下者；5、感染发生多与侵入性操作有关； 6、手的污染是引起医院感染的主要途径， 通过污染
4、的手，可直接或间接引起感染和 造成感染的流行；7、医务人员即是医院感染的传播者也是受 害者；Company Logo v医院感染诊断监测控制 医院感染控制（目标）医院感染监测 （手段） 医院感染诊断 （基础） Company Logo 正确诊断的意义v及时发现和正确诊断医院感染是治疗 医院感染的前提 v及时发现和诊断医院感染是作好医院 感染监测的基本条件 v及时发现和诊断医院感染是医院感染 爆发控制的关键Company Logo 医院感染诊断为了全国医院感染资料统计的需要和 医院间有一定的可比性，需要统一标准。 卫生部在2001年制定了医院感染诊断标 准（试行），这是广大医务人员进行医 院感染
5、医院感染诊断的重要参考依据。 在进行医院感染诊断时，首先应明确 医院感染的定义，并理解定义的内涵。Company Logo 医院感染定义：病人住院期间在医院内获得的感染。这个定义有以下三个内涵：v感染发生的地点医院内。 v感染发生的时间入院48小时以上（ 无明确潜伏期疾病） v感染监测对象住院病人Company Logo 医院感染诊断： v在实际工作中无论如何祥尽的诊断标准都不可能包括完临床上的所有现象。 v医院感染诊断与其他疾病诊断方法一样， 由医护人员依靠临床资料、实验室检查（ 包括特殊检查）结果及各种专业诊断指标 （流行病学资料）来进行判断。Company Logo 感染的诊断诊断依据1
6、临床资料1实验室检查1流行病学资料Company Logo 1、临床资料包括病人的主诉和通过 体格检查而获得的症状和体征，或通 过检查病历而得出结论。2、实验室检查如血液和大、小便的 检查、病原菌分离和培养、抗原抗体 的测定，以及包括一些特殊检查如X线 、超声波、内窥镜及CT检查等。Company Logo 3、流行病学资料流行病学资料在感染病的诊断中占有重要地位参考: & 基础疾病与发病年龄、职业、季节、地区 & 原发感染病史 & 医院感染高危因素与预防接种史诊断依据 流行病学Company Logo 诊断感染的步骤v定性-是否是感染？ v定位-感染部位在哪里？局部？全身？ v定病原体-细菌
7、？病毒？真菌？ v如何确定病原体-涂片？培养？活检？分子生 物学？血清学v必要时咨询微生物学家、感染病医师Company Logo 综合起来： v 医院感染诊断基本原则是：首先在临床诊断感染性疾病的基础上 ，再进一步判断是否是医院内获得的 问题。 凡是临床医生诊断有感染，又符合下 列情况之一者可判定为医院感染。Company Logo 属于医院感染的有：1 有明确潜伏期的疾病，从入院第一天算 起，超过平均潜伏期后所发生的感染即 为医院感染 2 无明确潜伏期的疾病，在入院48小时后 发生的感染即为医院感染。 注意：病人发生急性多发性创伤、烧伤和 急性脑卒中，几小时内即入院，病前健 康无感染，这类
8、病人发生感染即使发生 在48小时以内也列入医院感染。Company Logo 属于医院感染的有：3 病人本次入院时已发生感染直接与上次住院 有关。4 在原有医院感染的基础上出现其他部位 新 的感染，或在原有感染部位已知病原体的基 础上又分离出新的病原体，这些均为医院感 染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染5 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等。6 医务人员在医院工作期间获得的感染。 5 Company Logo 下列情况不属于医院感染： 1.皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由创伤或非生物性因素（如化学或物理性）的刺激 而产生的炎症表现。 3.新生儿经胎盘获得
9、的感染，如单纯疱疹、弓形体、水痘病毒等感染，在出生后48小时内发病者属于医院感染。 4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。注意：慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。如慢性兰尾炎、慢性胆囊炎等Company Logo 医院感染部位：11大类v呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染 v腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染 、抗生素相关腹泻、病毒性肝炎、腹（盆） 腔内组织感染、腹水感染 v泌尿系统： v手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感 染 v皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤 、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病 v血液系统：血管相关性感染、败血症、输血 相关性感染Company Lo
10、go v中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、 颅内、椎管内感染； v心血管系统：心肌炎、心包炎、心内膜炎 v骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、椎间 盘感染； v妇幼系统：包括新生儿感染和妇女生殖道 感染（如外阴切口、急性盆腔炎、子宫内 膜炎）； v五官和口腔；Company Logo 重点介绍内容 v呼吸道感染 v消化道感染 v尿路感染 v手术部位感染 v皮肤和软组织 v妇幼系统感染 Company Logo v一、呼吸系统 （占国内医院感染的3040%）1、上呼吸道感染2、下呼吸道感染3、胸膜腔感染4、呼吸机相关性肺炎Company Logo 1、上呼吸道感染临床诊断 v 发热(38.0超过2
11、天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃 腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断 v 临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有 意义的病原微生物。说明：(1)入院48小时后发生的上呼吸道感染，无 论是何种病原体引起，理论上都属于院内感染。 但按照医院感染诊断标准，发热（38.0超过2 天）的上呼吸道感染才上报统计。Company Logo (1)无发热的上呼吸道感染不上报，否则任何 医院占第一位的感染都将成为上呼吸道感染 ，这会使医院感染发生率大大增高，造成院 内感染问题很严重的表象。 (2)院感监测的重点是要尽可能早地发现诸如 流感、SARS甚至禽流感等严重的传染性极强 的呼吸道感染病例，这些病例都具有持续高
12、 热的临床特点，因此规定无发热的上呼吸道 感染不需要上报院内感染。Company Logo 2、 下呼吸道感染下呼吸道感染 包括有肺炎、支气管炎等；诊断时要注意以下几点：1、慢性呼吸道疾病患者在住院期间继发急 性感染并有病原学改变或有新的病灶（ X 线检查）发现，属医院感染。2、真菌性的肺部感染如白色念珠菌有增多 。 3、同时有上、下呼吸道感染仅报告下呼吸 道感染Company Logo 4、呼吸道感染要重视痰的病原学检查。痰培养要注意：（1）正确的留取和送检标本；(2) 痰标本的检验室质控：鳞状上皮细胞25个/L：Company Logo v原无胸腔积液或仅是胸膜单纯的浆液渗出 患者在住院期
13、间出现感染性胸腔渗出或脓 胸属医院感染。临床诊断 v 发热，胸痛，胸水呈脓性、或带臭味； v 胸水常规：白细胞计数1000X106/L。病原学诊断-符合下述两条之一 v 1、胸水培养分离到病原菌。 v 2、胸水涂片见到细菌。3、胸膜腔感染Company Logo 4、呼吸机相关性肺炎v呼吸机相关性肺炎( ventilator- associated pneumonia,VAP)是患者接 受机械通气（MV)48 h后所并发的肺实 质感染。 v呼吸机相关性肺炎的监测是二级以上 医院目标性监测的重点项目之一。Company Logo 二、消化系统的感染二、消化系统的感染1、感染性腹泻2、抗生素相关性
14、腹泻3、病毒性肝炎4、腹腔感染Company Logo 1、感染性腹泻感染性腹泻-是病原微生物（细菌、病毒或 寄生虫）所引起的肠道感染性疾病。 v 目前感染性腹泻呈下降趋势，感染性腹泻与 非感染性腹泻（炎性肠病、IBS、放射性肠炎 和消化吸收障碍等）之比为20世纪50年代的 33:1-80年代2.6:1（华西资料）。 v 病毒感染性腹泻呈上升趋势，已占全部感染 性腹泻的30-40%，主要导致腹泻的病毒为：轮 状病毒（婴幼儿）和诺如病毒（成人）。Company Logo 抗生素相关性腹泻（难辨梭状芽孢杆 菌结肠炎）这是由于应用抗生素导致肠道菌群失 调，难辨梭状芽孢杆菌在肠道大量繁殖 而引起的以腹
15、泻为主要表现的胃肠道征 侯群。2、抗生素相关性腹泻Company Logo v 临床表现的因患者个体差异而不同，按 病情程度可分为单纯性腹泻、结肠炎和伪 膜性肠炎。病情严重的伪膜性肠炎有较高 的死亡率。 v 单纯性腹泻：以肠道菌群失调为主，除 腹泻症状外，大便检查无明显异常。 v 结肠炎和伪膜性肠炎：除发热、腹痛等 全身症状外，大便为粘液脓血便，镜检有 较多的红、白细胞。Company Logo 3、病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁和戊等各型肝炎。粪-口传播途径是甲型、戊型肝炎的主要传播途径；血液和体液传播是乙型、丙型、丁型肝炎的主要传播途径；母婴垂直传播是乙型、丙型肝炎的另一种传播途径。Comp
16、any Logo 在诊断病毒性肝炎时，除症状体征和实验 室检查外，要注意以下几点： v有无输血或使用血液制品史； v入院时肝炎病毒免疫学指标阴性； v发病时间是否超过疾病潜伏期；如甲肝30天（15-50）。4、腹腔感染 v包括腹膜炎、腹水感染等。Company Logo 三、泌尿系统感染Company Logo 临床诊断v症状-尿路刺激(尿频、尿急、尿痛等) v 可能发热。 v体征-下腹触痛、肾区叩痛， v并具有下列情况之一： v 1尿检WBC男性5个高倍视野，女性10个高倍视野， 插导尿管患者应结合尿培养。 v 2 临床已诊断为泌尿道感染或抗菌治 疗有效而认定的泌尿道感染。Company Logo 病原学诊断 v临床诊断基础上符合下述4条之一即可诊断：1清
