《围手术期的基本药物治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围手术期的基本药物治疗（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、围手术期的基本药物治疗明确几个概念（一）围手术期（二）基本药物（三）合理用药围手术期的概念围手术期的概念围手术期 （peri-operative period）始 见于20世纪的70年代的国外文献，其后国 内逐渐有人使用，妇产科中早有围产期一 词，意义较为明确（妊娠28周-分娩1-4周 ）。然而，围手术期 至今仍没有明确的 时间规定。围手术期的概念围手术期的概念围手术期 peri-operative period 从确定手术治疗时起，至与这次手术 有关的治疗基本结束为止的一段时间， 是以手术治疗为中心，包括手术前、手 术中以及手术后的一段时间。根据手术类型不同，时间长短不一。平诊/急诊/日间围
2、手术期的构成围手术期围手术期手术前手术前手术中手术中手术后手术后非围手术期非围手术期入院出院以手术为中心以手术为中心什么是基本药物基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂 型适宜，价格合理，能够保障供应，公众 可公平获得的药品。 个人理解是一个动态变化的概念与范畴 ，是政策、医疗、药品、市场多因素结合 的产物。新版基本药品目录2012年目录包括317种西药和203个重要品 种，较之前的版本370种大大增加，临床用 药有了更多选择不能替代手术治疗 不能替代会诊转诊什么是合理用药合理用药这个概念已经提倡了二三十年， 也已经成为评价治疗、预防、保健用药质 量的基本准则。但迄今为止，对合理用药 概念的界定并
3、不十分明确，对其深刻内涵 的理解大多人仍然停留在字面上。“合理”这 个词比较稳妥，简单讲就是符合一定的道 理。从词义上讲，合理是一种以客观实际 或科学知识为基础的、与经验论相对立的 更高层次的思维过程。什么是合理用药对合理用药的内容，内罗华国际合理用药 专家研讨会曾提出，合理用药要求：对症 开药、供药适时、价格低廉、配药准确， 以及剂量、用药间隔和时间均正确无误， 药品必须有效、质量合格、安全无害。按 照目前国际上比较统一的观点，合理用药 被表达为：什么是合理用药合理用药（rational drug use）是以当代 药物和疾病的系统知识和理论为基础，安 全、有效、经济、适当地使用药物。 WH
4、O定义：患者能得到适合于他们的临床需 要和符合他们个体需要的药品以及正确的 用药方法（给药途径，剂量，给药间隔时 间和疗程）；这些药物必须质量可靠，可 获得，而且可负担得起（对患者和社会的 费用最低）。合理用药的基本原则1.正确的疾病诊断和正确的药物选用 2.注意病史和用药史，明确用药指征 3.用药个体化 4.严格掌握适应证 5.注意药物相互作用 6.注意药物不良反应 7.根据药物和制剂的药动学及药效学特点 合理选择应用不合理用药的后果及危害 制造耐药病原微生物延误疾病治疗产生不良的心理和社会影响酿成药疗事故降低药物治疗效果增加患者医药消费浪费医药资源后果手术治疗 VS 药物治疗手术是外科主要
5、手段围手术期是核心阶段药物治疗是重要补充直接影响手术效果与患者预后需要引起外科医生的高度重视主要内容1.抗菌药物合理应用 2.促凝药与抗凝药 3.解热镇痛药物 4.羟乙基淀粉 5.结语*WHO最新统计显示我国住院患者抗菌药物使用率为80%以上，远高于30%的国际平均水平我国实际使用率：三级医院 70%二级医院 80%一级医院 90%现 状* 近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持在6782之间，占药品用量35%（部分医院甚至达50%以上），抗菌药物的费用占全部药费的40左右。 在使用抗菌药物人群中，1/3以上根本不需要使用抗菌素，约1/2以上并未起到作用。抗菌药物使用率过高*耐药菌株和新的传染
6、病加速产生使用率高 不合理率高 选用起点高 耐药发生率高 用药时间长 细菌培养和药敏试验率低耐药菌株产生 未来无药可用外科医生的困惑围手术期应用抗生素的目的？什么情况下需要应用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？要用多长时间？*预防应用抗生素目的预防清洁-污染或污染手术手术部位感染 2术后可能发生的全身性感染3预防手术后切口感染 1*预防用药指征：I类切口 手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入 呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手 术（骨科手术）。大多数无需预防使用抗菌药 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾 病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉 内
7、膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介入 诊断手术患者。原则上不预防使用抗菌药物 特殊情况下可以预防用药手术范围大高龄（年龄70）出血多免疫缺陷者手术时间长糖尿病有异物植入恶性肿瘤手术涉及重要脏器营养不良者口咽部手术胃肠道手术胆道手术阴道手术开放性骨折手术创伤手术预防用药指征：II类切口需要预防使用抗菌药物预防用药指征：III类切口需要预防使用抗菌药物需要预防使用抗菌药物新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域 手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出预防用药选择青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药头孢类抗菌药物为首选，不推荐
8、3、4代头胞用于预防用药氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药对头孢菌素类过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南（非）*预防用药时机 预防用药时机极为关键，过早给药无益术前0.5 - 2小时内，或麻醉开始时首次给药保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药*手术时间超过3小时，术中可给予第二剂失血量大于1500mL，术中给予第二剂剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前1天给药行肠道准备*预防用药途径 术前30min静脉给药，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服给药- 个体吸收差异性-
9、 影响药物吸收的因素多不提倡联合给药术后预防用药时间 类类切口一般不用药药，少数可用药药至 24h内停药药类切口需要用药，但24h内停药，少 数可用药至48h内类类切口需要用药， 但24h - 48h内停 药药，少数可用药药3 - 7天参照参照抗菌抗菌药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则制订制订 全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）短时间预防性应用的优点减少毒副作用
10、不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量预防用药易犯的错误时机不当 手术结束后再用药 时间太长 择期术后用药多日选药不当 缺乏针对性 抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处主要内容1.抗生素合理应用 2.促凝药与抗凝药 3.羟乙基淀粉 4.解热镇痛药物 5.结语基本促凝药物药药 名名应应 用用注注 意意 事事 项项凝血酶局部出血或消化道出血严禁注射；须与出血创面直接接触
11、才起作用；如出现过敏症状应立即 停药氨甲环酸用于脏器及腺体在纤溶亢 进状态下的出血用量过大，可促进血栓形成；对有 血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史 者禁用或慎用维生素K1vitK1缺乏所引起的出血， 低凝血酶原血症，新生儿 出血肝功能损伤的患者慎用，对肝素引起 的出血倾向无效。外伤出血无必要使 用鱼精蛋白 因注射肝素过量所引起的 出血注射宜缓慢，与头孢菌素及青霉素有 配伍禁忌 应用促凝药适应症(1)已知凝血因子缺乏； (2)有易出血病史,患者本人诉经常出现瘀斑,出血后凝血 慢,或者术前检查凝血指标延长1倍以上； (3)年老体虚有手术病史或出血病史而无血栓性疾病史者 (4)饮食长期不良,严重贫血,
12、术前中西医调整不能恢复, 甚至输血亦不能纠正出血者； (5)大量出血,入院后大量输入不新鲜血者,经输入新鲜血 仍见伤口渗血较多者； (6)术中发现有广泛性渗血、明确的凝血功能障碍者 (7)出血800mL以上，经补液使血液稀释者。血小板数量过低时使用作用于凝血因子的药物如VitK无效，需要同时补充浓缩的血小板。机体低温状态可使血小板扣押在内脏，外周血中血小板计数降低，止血功能受到抑制，长期卧床、大手术、血管炎、高脂血症、糖尿病等能够引发高凝状态，那么纤溶亢进是机体对抗高凝状态的一种反应，如过量使用抗纤溶药物，容易促发高凝状态，继而DIC。应用促凝药的注意事项促凝药应用的禁忌症处于高凝状态的患者深
13、静脉血栓/肺栓塞高发的手术术前房颤脑梗死左心房血栓围手术期应用促凝药的原则如有必要可在术前/术中应用术后原则上不用药在排除手术止血不彻底的因素后，根据药 物的药理性质,严格掌握适应证,合理选择 止血药严格掌握止血药的剂量,避免因剂量不当带 来不良事件常用的抗凝药物u基本抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素u口服抗凝药：华法林u溶栓药：尿激酶阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓带“”表示应在具备相应处方资质的医师或在专科医师指导下使用静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (VTE)指血液在静脉内不 正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属 于静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（
14、DVT）肺动脉血栓栓塞症（PTE）即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶 段的临床表现形式。静脉血栓形成病因经典的Virchow理论认为血管壁损伤血流淤滞血液高凝状态围手术期患者风险高！静脉瘀血血管壁损伤血液成分异常卧床创伤手术后阶段手术后烧伤妊娠期产后下肢手术口服避孕药妊娠期败血症癌症肥胖静脉曲张肾病综合征血栓形成后创伤、烧伤感染遗传性凝血蛋白质缺陷糖尿病血液病危险因素有研究认为术后应用止血药物是DVT的 独立危险因素住院患者静脉血栓栓塞的风险估算患者静脉血栓栓塞风险%内科患者普外科手术妇科大手术泌尿外科大手术神经外科手术卒中膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术大创伤脊髓损伤危重症患者10-201
15、5-4015-4015-4015-4020-5040-6040-8060-8010-80围手术期VTE的高发时间据有关资料报道，静脉血栓在手术中及 手术后24小时内发生率最高，有45%以上 静脉血栓发生在此时间内。术后预防的时限7-10天，可以延迟至30- 35天不推荐联合用药。普通外科手术低危患者：接受小手术、年龄小于40岁和无其 他危险因素的。我们推荐,除早期和坚持活动外,不 需特殊的预防。中度危险患者,即年龄在4060岁,而且接受非 大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年 龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的 患者。我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每天2次, 或低
16、分子量肝素3400 U,每天1次。更高危险患者：接受非大型手术而且年龄大于 60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术 而且年龄大于40岁或有其他危险因素的。我们推 荐,低剂量普通肝素5000 U皮下注射,每日3次,或 低分子量肝素3400 U,每天1次。 对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者 ,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000 U, 每天3次,或低分子量肝素3400 U/天)和弹力袜 或间歇气囊压迫装置联合应用。请专科医生会诊处理！药物预防的禁忌症 绝对禁忌症 近期有活动出血及凝血障碍； 严重的颅脑外伤和急性的脊髓损伤； 血小板低于20109/L 相对禁忌症 既往有颅内和胃肠道出血； 急性颅内损害或肿物； 血小板减
