终末期心脏病的外科治疗

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1、王春生 复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 复旦大学器官移植中心终末期心脏病的外科治疗终末期心脏病的外科治疗大连 2009.08u AHA心力衰竭D级u 预期寿命74000例。共有202个中心接受心脏移植手术。1987年美国列为常规手术，目前每年完成2300例，欧洲每年完成800-1000例。国外心脏移植概况参照Minnesota, UCLA, Stanford 25:869-79 欧洲最长存活：25年6月（2005.8.2死亡 英国） 目前存活：27年 美国Stanford大学完成。 年龄最大的心脏移植：81岁 加拿大Alberta 大学完成 年龄最小的心脏移植：生后3小时 （仍存活

2、）Loma Linda大学完成。国外心脏移植概况国外心脏移植的里程碑：中国心脏移植背景 中国第一例心脏移植 由上海张世泽医师于 1978.4.31日完成，受体为终末期风湿性心 脏病患者，患者术后 109天后死于急性排斥反应（亚洲第一例） 。中国第一例心脏移植病人中国心脏移植背景经历了近14年的沉寂后，1992年心脏移植再次在中国开展开来。1992.3 北京安贞医院1992.4 哈尔滨医大二院 开始开展心脏移植手术。近10年来，发展迅速，疗效与国际水平接近。中国心脏移植概况目前，全国共26家医院开展心脏移植手术， 其中成规模的仅5-6家。不完全统计，至2007.8月全国共完成原位心 脏移植近60

3、0例（其中上海中山医院完成243例）。中国心脏移植分布陕西武警 总院26例 第四军医大西 京医院33例哈尔滨医大二 院30例阜外医院125例安贞医院74例上海中山医 院243例福建125例中国（大陆）心脏移植数目上海中山医院心脏移植1. 选择合适的受体。2. 心脏保存技术3. 手术技术4. 术后管理5. 科学随访心脏移植的关键因素中国心脏移植受体病因分布国外心脏移植受体病因分布J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.移植受体的选择适应症1. 各种病因所引起的终末期心功能衰竭病例。反复多次心功能衰竭发作，经各种药物治疗或手术或经心室辅助装置治疗仍无法纠治

4、。2. 顽固性、难治性室性心律失常；尽管安装自动除颤起搏器（ICD）仍频发室性心律紊乱的病例。3. 顽固性、常规外科手术不能纠治的心绞痛。4. 难以纠治的复杂先天性心脏病。5. 未转移、播散的原发心脏恶性肿瘤。1. 不可逆性肺动脉高压 (肺血管阻力8Wood单位) 。2. 存在高滴度淋巴细胞毒抗体，PRA 20%(Panel reactive antibody)、 淋巴细胞混合培养阳性。3. 活动性感染 。4. 心脏之外的恶性肿瘤。5. 其他脏器功能衰竭。6. 艾滋病患者或HIV病毒携带者。 7. 精神疾病患者。 移植受体的选择禁忌症1、多支冠状动脉严重弥漫性病变，无适合搭桥的靶血管； LVE

5、DD65mm, LVEF60mmHg，要引起重视，测PVR（肺血 管阻力）。静息时PVR6Woods 单位或采取措 施后4Woods单位应视为禁忌，要除外测量误差 。3. 经验：反复心衰,特别是左心衰,是合适的指征。全心衰，全身浮肿者要慎重。移植受体的选择注意事项4. 受体的选择： PRA：阴性，阳性者要行淋 巴毒素交叉试验 ；ABO血型配(按输血原则) ， HLA配型不规定。体重：体重30-85Kg为宜，超重者找不到合适 的供体。预期寿命和全身状况：不能过早手术,反之,全身状况太差者又将影响疗效。移植受体的选择注意事项7. 肝、肾功能及腹水患者。 胰岛素依赖糖尿病。活动性溃疡。移植受体的选择

6、注意事项供心的选择1. 年龄：男35岁，女40岁2. 体重：基本是越大越好, 240分钟 (平均312分钟），心功能恢复及并发症率无差异。 (其中，6例480分钟，有600分钟为国内最长）。目前的技术条件下移植心脏缺血的安全时限可延 长至8小时。1.热缺血60mmHg者术前准确评估：u 连续心排量(CCO)、动态监测肺动脉压和肺 阻力u 提出以肺小血管阻力（PVR)为判断基础超过6 Wood 单位仍可手术u 80的肺动脉压60mmHg者成功耐受手术。王春生 等。原位心脏移植治疗终末期心脏病141例。中华器官移植杂志。2006;27(3):152术后管理 吸入NO 10-30 ppm 前列腺素E

7、1 ( PGE1 )1030 ng/ kgmin处理：陈伟，姜桢。可逆性肺高压在行原位心脏移植术中的危险性分析。复旦学报(医学版)。2006 ；33（5):635.肺动脉压降低可达20.5% 术后管理右心衰高度重视，常规置漂浮导管。肾 衰药物：米力农、PGE1 、酚妥拉明、硝普钠、NO持续血透治疗（CRRT)。术后管理u采用UCG、血液酶学指标、临床表现等综合监测，心肌活检(EMB)不作为常规。u采用 塞尼哌/舒莱 + CNI + MMF + 激素的四联方案u顽固性排斥反应，国内率先用：抗淋巴细胞抗体（ATG）+血液滤过疗法陈昊 王春生 等。l0例同种异体原位心脏移植的术后近期处理经验。中华胸

8、心血管外科杂志。 2001;17(5):266。王春生 陈昊等。原 位心 脏移植56例的临床经验。中华医学杂志。2004;84(l9):1589。急性排斥反应的防治： 排斥反应发病率仅0.05/病人*年，排斥反应总治愈率95%。优于其它报道。 顽固性排斥反应治愈率80%（优于常规疗法的治愈率50%）。王春生 等。原位心脏移植治疗终末期心脏病141例。中华器官移植杂志。2006;27(3):152结果抗排斥治疗方案：剂量药物浓度 CyA2-4 mg/kg/day200-300ng/dLFK5060.15 mg/kg/day5-15 ng/dLMMF1.5-3 g/day强的松0.1-1 mg/k

9、g/dayZenapax1 mg/kg /dose术后管理环孢素A是首选，FK-506并不优于环孢 素A，只是副作用不同。MMF优于硫唑嘌呤其它药物属“锦上添花”不列为常规。术后管理术后感染的综合防治与研究 二代头孢菌素预防感染，应用二周。 预防感染尤其重视手部消毒。 预防病毒治疗需要长疗程（3-6月）。 重症感染的抗排斥药物“休假”疗法。 重症肺部真菌感染的综合疗法（抗真菌药+ 丙种球蛋白+降低抗排斥药物）。陈志强 陈昊等。心脏移植术后早期感染的防治。中华外科杂志。2004;42(2):75。陈昊 王春生 等。l0例同种异体原位心脏移植的术后近期处理经验。中华胸心血管外科杂 志。2001;1

10、7(5):266。疗效中山医院结果:手术成功率98.1%1年存活率: 90%3年存活率: 83%疗效1年存活率: 90% 主要死因：移植物功能衰竭急性排斥反应 3年存活率: 83%主要死因： 移植物血管病急性排斥反应感染HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival(1/1982-6/2003)ISHLT2005N followed at longest time point: 25,908J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982 技术术内容中山医 院国外手术术存活率98.1%95%1年存活率90%84.5%3年存

11、活率83%78%与国外同类技术比较 手术存活率98.1%1年存活率90%3年存活率83%存活曲线：中山医院存活率曲线ISHLT 存活率曲线生存率（%）疗效特殊、复杂心脏移植首例儿童心脏移植（2000.6）年龄最大的心脏移植（77岁）首例心脏再移植首例心肝联合移植(亚洲)首例心肝肾联合移植(亚洲)右位心心脏移植:2例心肺联合移植:10例 疗效（中山医院结果）90% 患者心功能恢复为（NYHA) I 到 II级。部分患者恢复工作。疗效（中山医院结果）疗效（中山医院结果）疗效（中山医院结果）徐XX移植时间：2001.7移植后6年国内首例脑死亡供体心脏移植远期并发症主要并发症：移植物功能衰竭感染急性排斥反应移植物血管病恶性肿瘤常见并发症 高血压 70% 高脂血症 40% 肾功能损害 30% 糖尿病 20% 移植心脏血管病费用美国中国手术及住院费$11万 $28.7万15万 20万 每年药物维持 费用$40,00030,000 50,000 供体来源受限。 费用。 观念。限制因素 心脏移植手术已经成熟，可常规化，措 施要常规化，降低费用，提高成功率。 远期免疫抑制方案 费用疗效。 未来，以几个中心为点，联网服务。 “O”型供体应用。展望展望 发展新型抗排斥药物。 应用人工心脏。