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1、冠心病患者的糖代谢异常处理北京306医院 许璋荣糖尿病的流行现状 截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率 5.9。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿 病的困扰 2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出 现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并 发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要 原因 大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病 ，脑血管疾病； 微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神 经病变1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20071980到1996年美国的一些慢病死亡率 National Center for He
2、alth Statistics,US. 1998* Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes. Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes. 中风癌症心血管疾病糖尿病Age-adjusted death rate relative to 198014013012011010090807060 19801984198819921996 2007年，我国糖尿病 患者达4000万1，每 年新增120万患者2 所有糖尿病患者中 76%未获得诊断，被 诊断
3、出的患者中一半 未接受治疗3 接受治疗的患者仅有 一半治疗达标4，占 全部糖尿病患者的6%所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者 治疗达标的患者6% 糖尿病患者治疗 达标1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20072 Peoples Daily Online. http:/ Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.中国糖尿病流行情况并发症患病情况 超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并 发症 并发症的发生
4、率随着患者年龄的增长和病程 的延长而增高 病程0-6年的患者视网膜病变患病率约 34% 病程7-13年为75% 病程14年以上约77% 大血管和微血管并发症最常见 53%的城市2型糖尿病患者合并大 血管或微血管病变 77%住院冠心病患者同时合并血糖 异常举例 男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了 心导管室 心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧 冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄 此前半年的体检： 肥胖、高血压 空腹血糖升高（6.14 mmol/L） 甘油三酯略高（2.4 mmol/L） 尿酸稍高（445 umol/L）， 吸烟 冠心病患者合并高血糖 冠心病合并高血糖
5、非常常见 如何诊断与应激性高血糖鉴别 要否治疗？ 怎么监测？ 怎样治疗？ 治疗的目标？高血糖在住院患者中普遍存在 糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者 的比例不断增加住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%（实际上更不止这个比例） 应激状态下糖尿病患者出现更明显的高血糖无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544 Chin J clin Nutr ，2004，12(1):5054住院患者血糖控制状况不佳连续两天血糖 180mg/dl连续三天血糖 180mg/dl患者比例(
6、%)50%18%Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544010504030201886 例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史） 预后较差及高死亡率的重要指标Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982) 16%3%1.7%1.7%高血糖与住院患者死亡率新发现高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率高血糖增加重症患者的院内死亡率Retrospective review of 1,826 consecutive
7、 intensive care unit patients at The Stamford Hospital in Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478.死亡率 (%)血糖均值 mg/mL严格控制住院患者血糖的益处严格控制住院患者的血糖可以：降低死亡率降低并发症和感染率缩短患者住院时间降低患者的医疗费用DIGAMI研究研究设计:多中心、随机研究研究目的：评估胰岛素强化治疗与常规降糖治疗对糖尿病伴发急性心梗患者发病率和死亡率的影响研究方法：研究终点：发病率和死亡率Circulation.1999;
8、99:2626-2632620例糖尿病伴 发急性心梗患者306名胰岛素强化治疗(每日多次 胰岛素皮下注射)314名常规降糖治疗(医生自行决 定治疗方案)平均随访 3.4年对照组 强化治疗组指标 n=314 n=306 p值Circulation.1999;99:2626-2632患者基线特征随 机 分 组 时 患 者 临 床 特 征Circulation.1999;99:2626-2632随机分组后24h和出院时患者血糖水平随机后24h出院时血糖水平(%)P 7 请糖尿病专家会诊正常，随访新诊断出来的DM或IGT， 伴或无伴代谢综合征， 请糖尿病专家会诊 对于新诊断出来的高血糖，检测HbA1c
9、非常重 要 血糖高，HbA1c也高，基本可以确定糖尿病 血糖高， HbA1c正常，不着急下糖尿病诊断 。病情稳定了，再复查OGTT 只要高血糖，都应该积极地降低血糖，努力 将血糖控制在正常范围 避免低血糖，加强血糖监测 一次严重的低血糖发作，可以抵消糖尿病患者 一辈子控制血糖带来的益处 空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖 预示心血管危险性增加住院患者的胰岛素治疗 由于进食状况和其他治疗情况不断变化,住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活 生理性胰岛素治疗方案是更好的选择Wesorick D et al. J Hosp Med. 2008 Sep;3(5 Suppl):17-28应用餐时胰岛素进
10、行胰岛素强化治疗 最生理的胰岛素治疗方案Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492餐时胰岛 素可以以 任意比例 与基础胰 岛素联合 ，为患者 提供更生 理的个体 化治疗胰岛素的使用 胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对 一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段 胰岛素治疗的方法因人而异 胰岛素治疗的好处不仅是来自于降血糖 扩血管 抑制血小板聚集 抗炎症 保护心脏 促进组织生长 胰岛素使用上，要改变观念，消除抵抗，改 善适应技术与技巧门诊病人开始胰岛素治疗原则l 监测血糖：血糖仪，34次/日l 小剂量开始：6
11、 8ul 饮食和运动恒定l 34天调节胰岛素1次l 胰岛素剂量的调整：2 6ul 注意低血糖：注意症状性低血糖胰岛素注射的途径 皮下 肌肉 静脉点滴 胰岛素泵7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 5:0035-40% 20-30% 35-40% 4-6速效胰岛素3餐前30分钟注射，初始用量建议 ：0.2-0.5单位/公斤体重/天中效胰岛素可在饭前半小时或睡前用，建议初 始剂量为：46单位3次短效1次中效胰岛素强化治疗方案常用 胰岛 素治 疗方 案胰岛素与口服降糖药联合治疗的优点 每日注射胰岛素12次，方便病人 病人容易接受 抵消胰岛素的增加体重副作用 平稳降低血糖
12、经典的联合治疗方案足量磺脲类 + 睡前一次中效胰岛素磺脲类 + 双胍类 + 睡前中效胰双胍类 + 胰岛素拜唐苹 + 胰岛素双胍类 + 拜唐苹 + 胰岛素超长胰岛素类似物睡前皮下注射补充基础胰岛素TZDs + 胰岛素联合治疗？联合方案中胰岛素的选择早 午 晚 睡前口服降糖药 口服降糖药 口服降糖药 中效胰岛素30R 口服降糖药 30R50R 口服降糖药 50R降糖药+胰岛素 降糖药 降糖药+胰岛素联合方案中胰岛素的调整胰岛素0.10.2 iu /kg /日 早餐前全日量的2/3，晚餐前全日量的1/334日增减2 iu胰岛素用量40 iu/日，停口服降糖药，全部应用胰岛素重点监测午餐后2h血糖Na
13、tional Institute for Clinical Excellence (NICE) Diabetes management guidelines. http:/www.nice.org.uk 胰岛素及其治疗方案的选择l 病理生理l 个人经验l 患者喜好l 相对价格l 顺应性l 安全性这些因素均可影响胰岛素种类和治疗方案的选择，但是目前这一方面的研究仍然较少单纯基础胰岛素治疗的局限性n没有针对2型糖尿病的主要分泌缺陷 n缺乏足够的胰岛素控制餐后血糖升高 n针对空腹血糖调整剂量而非针对餐后 血糖控制 n这一方案不易达到长期血糖控制胰岛素的临床应用有多种胰岛素治疗方案可供选择这些方案尽量
14、模拟生理状态下的胰岛素分泌基础分泌和餐时分泌如三餐前使用短效胰岛素加睡前中效胰岛素方案时餐前短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模拟基础的分泌具体选择时应根据个体化的原则，考虑病情、细胞残存情况、患者的依从性和经济状况等2型糖尿病的胰岛素治疗磺脲类继发失效患者使用胰岛素的原则可先在继续口服降糖药的基础上，睡前使用一次中效或长效胰岛素可选择早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制剂中效和短效的比例个体差异较大，中效50%80%，短效20%50%胰岛功能很差者，同1型糖尿病低血糖： 体重增加 皮下脂肪营养不良 胰岛素浮肿胰岛素的副作用胰岛素的副作用胰岛素过敏 屈光不正：与胰岛素治疗后血糖的变化，导致晶体
15、和玻璃体的渗透压改变有关，属一过性，血糖平稳后可消失 胰岛素抗体胰岛素治疗中注意的问题n 低血糖黎明现象 Dawn Phenomenon低血糖后的高血糖 Somogyi Phenomenonn 体重增加 4.0 kg/年n 血糖监测：空腹 + 三餐后2h血糖空腹 + 三餐后2h + 睡前血糖三餐前 + 三餐后2h+睡前+0:00AM +3:00AM饮食和活动稳定的患者可每周监测23天5次或7次血糖n “宁高勿低”的原则 胰岛素治疗中注意的问题n老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽 n应用强化治疗模式（每日34次）控制好血 糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日 2次，30R或50R）n注射次数越多，病人不
