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1、左室电极靶静脉的 选择技巧浙江省台州医院心内科 唐礼江n中国成人患病率为 : 0.9%在西方国家，心衰患病率在1.52%之 间。n估计中国心衰总人数约为 400万 n男性 0.7 % ; 女性 1.0%n北中国：1.4%;南中国：0.5%n城市人口:1.1%;农村人口:0.8%心衰流行病学中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003 312003 31（1)1)：3-63-61、靶静脉的选择2、电极的放置心衰患者心脏失同步: CRT心房-心室失协调 LA : LV心室间失协调: RV:LV心室内失协调 LVS:LVL放置最佳静脉n一般情况外侧或后外侧静脉（左前斜定位最准）n组织超声收缩最延迟部位
2、（但存在该部位无合适静脉 的可能）室间收缩不同步 主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟主动脉射血前间期Aortic Pre-ejection interval (APEI) 指心电图上 Q波到主动脉瓣开放的这段时间(右上图) 正常值 = 9314 ms1 不同步者 = 140 ms 2左右心室间机械延迟 (IVMD) IVMD = APEI 减去心电图上Q波到肺动脉瓣开放的时 间 (右下图) 正常值 8 ms1 不同步者 =40 ms2 Data Sources:1. Grines C, et al. Circulation 1989; 79: 845-8532. Cleland JGF, e
3、t al. Eur J Heart Fail 2001;3:481-489室内收缩失协调 室间隔后壁运动延迟(SPWMD) Septal-Posterior Wall Motion Delay乳头肌水平后壁和室间 隔收缩最大时的时间差 异SPWMD 130 ms 可以 预测对CRT治疗有反应 1. Pitzalis M, et al. JACC 2002;40:1615-1622 室间隔后璧组织多普勒检测室内不同步速度6 个节段应变率6 个节段, 同一个患者 在30个患者的研究中，12个左室节段的最大收缩速度达峰时 间有32.6ms的标准差异可以预测CRT治疗有效（LVESV). Yu CM
4、et al. Am J Cardiol 2002;91:684688* Uses tissue velocity data to calculate regional deformation rates. May be less influenced by translational motion or tethering.TDI and Optimal Left Ventricular Pacing Site in CRTAm J Cardiol 2006;97:16151621 group 1 decrease in end-systolic volume 23% group 2 decr
5、ease 15% group 3 increase 8.9%.扩张型心肌病， 慢性房颤， LVDDd 72cm ，NYHA ，CLBBB（ QRS0.16），左 室造影示： LVEF20。术前TDI示：左室后壁最迟激动。起搏靶静脉选择为：后静脉 侧静脉在最迟激动部位起搏的益处 的评价研究n31 非缺血性HF 合并 LBBBn使用TDI评估最大延 迟激活的基底部位n与基线值比较整体 的改善性Ansalone, et al. JACC 2002;39:489-9913 个患者在最延迟部位起搏 18 个患者在其他部位起搏Comparative changes in selected paramete
6、rs with CRT激动动最迟迟部位?参数YesNoP-Value LVESV (mL)-28.4-9.20.04LVEF (%)+9+20.046 min walk distance (m)+31+80.19结论：左室电极应植入激动 最迟部位1、靶静脉的选择2、电极的放置左心室起搏途径n穿间隔，从右心至左心。n通过开胸或胸腔镜将起搏电极缝至左心室心外膜上。n经冠状静脉窦，将起搏电极插入至心大静脉或其它分支。推荐部位后外侧或 外侧V失败 ，也可选 择其他如 后V等V-V delay 功能可以帮助静脉选择的缺陷在“大左前斜” 确定侧或后外侧静脉侧静脉后外侧静脉后静脉心大静脉前外侧静脉RAO V
7、iewRAO View右 前 斜 位 心 脏 静 脉 解 剖 图 后外侧静脉侧静脉心大静脉心后静脉左室起搏导线操作： 1、直接植入：2188起搏导线，在植入前无冠状静脉窦造影 ，不需导引导管。 2、先行冠状静脉窦造影，再植入左室起搏导线 ，常需导引导管：根据是否需要PTCA导丝分 为：n无需PTCA导丝n需PTCA导丝：又分为side-the-wire；over-the -wireOver-the-wire起搏导线操作 （钢丝？PTCA导丝？）无钢丝Rust (最硬)Purple (中等) Gray (最软）属支不弯曲, 成角较大建议 用钢丝（Stylet ）属支弯曲, 或成角较小建议用PTC
8、A导丝（Guide Wire）Over-the-wire起搏导线及钢丝的操作导引钢丝的作用:1、使导线变直 2、使导线有适应性和推送性Over-the-wire起搏导线及钢丝的操作2、回撤钢丝 1-2 cm 3、使导线顶端形成弯曲 4、缓慢退导线过属支开口 ，进入属支 5、轻轻地重新插入钢丝， 使导线至属支远端1、送起搏导线过属支开口1、放置起搏导线至属支开口前2、应用下列方法直接进入属支 回撤钢丝 用直钢丝或成形钢丝方法一方法二钢丝的操作方法导丝的操作-应用PTCA导丝的优点1、可操作性n易进入靶静脉n过任何角度 2、跟踪性强n起搏导线可稳定地随PTCA导丝植入n能通过弯曲的静脉 应选择PT
9、CA导丝： FUSION、BMW等通过造影选择起搏靶静脉成角小成角大操作导引导丝直接进属支起搏靶静脉的成角情况进入属支的操作成角小非常弯曲Tortuous较少弯曲非常弯曲Tortuous 较少弯曲FloppyFloppy & DirectDirectDirect & Light Spt. Light Spt. & SupportFusion操作导引导丝过属支，再回撤成角大根据靶静脉的弯曲度选择导引导丝PTCA导丝的操作成角大的靶静脉导线及PTCA导丝操作1、用PTCA导丝进入属支n使PTCA导丝出头n用“J” 形或顶端成角 的导丝nPTCA导丝可根据成角 形态塑造2、 利用导线的成形角度进 入属支起搏导线-心脏后静脉起搏导线-心脏侧静脉起搏导线-心脏侧静脉起搏导线-心脏侧静脉心脏静脉狭窄，如 为起搏靶静脉可行 “PTCA”术目标血管狭窄 进行球囊扩张特殊病例1 进行扩张后，植入导线特殊病例 1目标血管扭曲，狭窄 AP特殊病例 2Implantierter特殊病例 2特殊病例 2扩张后顺利植入左 室导线特殊病例 2特殊病例 3侧静脉闭塞鞘在侧后静脉内 最佳起搏位置Great cardiac vein CS通过交通支顺利植入目标位置特殊病例3小 结n左室电极（靶静脉）应是左室激动最 晚处超声、TDI和其他影象技术有助定 位nPTCA技术有助于电极的置入
