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1、重症支气管哮喘的处理首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 市 呼 吸 病 研 究 所詹庆元哮喘：全世界面临的巨大问题 世界范围内约有1.5亿哮喘患者 哮喘的患病率呈上升趋势（每十年约上 升20%-50%） 对工作、学习和生活的巨大影响 巨额的医疗花费 每年约有18万人因哮喘而死亡哮喘的定义 一种慢性气道炎症性疾患 涉及肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞及细胞组分 气道高反应性 广泛的、可逆的气流受限 反复发作的喘息、咳嗽和呼吸困难儿童及成人哮喘诊断标准1. 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2. 发作时在双
2、肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4. 症状不典型者应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管扩张试验阳性；最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%以上。5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。鉴别诊断（一）鉴别诊断（二）疾病鉴别要点哮喘急性发作期的分级临床特点 轻度中度重度危重气短 步行、上楼时稍事活动休息时 体位 可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话方式 连续成句常有中断单字不能讲话 精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模 糊 出汗 无有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加增加
3、常 30次/分钟 辅助呼吸肌活动 及三凹征 常无可有常有胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在，呼吸末期响亮、弥漫 响亮、弥漫 减 弱、乃至无 脉率 120次/分钟 120次/分钟 奇脉 无， 25mmHg 使用2激动剂后 PEF占正常预计值或本人平素最高值% 70% 50%-70% 45mmHg SaO2（吸空气） 95% 91%95% 90% pH 降低重症哮喘的临床表现 极度呼吸困难； 烦躁不安，大汗淋漓； 昏迷、意识障碍； 典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉；哮鸣音消失； 辅助检查包括X线、心电图、血气。支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式Intensive Care Med ,1998(24):105-11
4、7重症哮喘的病因和发生机理 变应原或其它致喘因素持续存在 抗炎治疗不充分，2受体激动剂应用不当 突然停用激素，引起“反跳现象” 脱水、电解质紊乱和酸中毒重症哮喘的病因和发生机理 有严重并发症或伴发症：气胸、纵隔气肿，心衰，肾功能衰竭，肺栓塞 情绪过分紧张或激动 其他：妊娠，月经Emergency Department Management Acute AsthmaGood ResponseObserve for at least 1 hourIf Stable, Discharge to HomeInitial Assessment History, Physical Examination,
5、 PEF or FEV1Initial Therapy Bronchodilators; O2 if neededIncomplete/Poor Response Add Systemic GlucocorticosteroidsGood ResponseDischarge Poor ResponseAdmit to HospitalRespiratory FailureAdmit to ICU危重哮喘的一般综合治疗 氧疗：维持基本氧合，保证湿化 解除支气管痉挛 药物：2受体激动剂，抗胆碱药物，茶碱 方式：雾化吸入，储雾器+MDI，静脉 注意药物的副作用和相互作用 可以雾化吸入的药物 2受体激
6、动剂(博利康尼，万托林) 抗胆碱药物(爱全乐) 糖皮质激素(普米克令舒) 祛痰药(沐舒坦针剂)危重哮喘的一般综合治疗 糖皮质激素的应用静脉剂量的掌握注意副作用常用药物：琥珀酸氢考，甲强龙，地塞米松危重哮喘的一般综合治疗 纠正脱水：大量补液 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 诱发发作因素的处理 并发症的预防及处理 伴发症的预防及处理机械通气的相关的关键病理生理内源性呼气末正压（PEEPi）的发生机制及处理PEEPi的概念 在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi。PEEPi的存在说明呼气末肺容积未能回到正常FRC状态，即存在动态肺过度充气（DPH）。PEEPi产生的机制等压点学说PEEPi
7、的影响因素呼气阻力增加 呼吸系统顺应性增高气道动态塌陷：呼气气流受 限通气量过大呼气时间不足呼气肌的作用PEEPi的类型 伴有肺过度充气但无气流受限的PEEPi 伴有肺过度充气和气流受限的PEEPiPEEPi的临床意义增加呼吸功：顺应性降低，增加触发功导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量降低增加肺损伤的危险性对循环系统的影响对气体交换的影响：通气的不均衡分布PEEPi的监测方法:间接观察 胸围增大患者呼吸费力心血管功能恶化呼气末有持续呼气气流 压力控制通气时潮气量或每分通气量下降不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高容量控制通气时气道压力升高胸片显示局部肺过度充气PEEP 0，Vt 400，RR 16
8、，Flow 40L/min，Ti：1s监测：Ppeak：27,Pinit 14.5 ,Pplat:11.5 监测：监测：PEEPiPEEPi：5.95.9cmHcmH2OO机械通气目标 维持基本氧合及基本通气 血流动力学稳定 防止气压伤的发生：使气道压最低运动方程（equation of motion）P FR +VT/Crs+ PEEPiR气道阻力：与气道口径有关F流速：与气道峰压有关VT潮气量：与肺损伤有直接关系Crs呼吸顺应性：与VT及PEEPi有关PEEPi内源性呼气末正压：与有关不同吸气流速下通气压力的变化机械通气策略 低通气:潮气量6-8 ml/kg PHC策略 慢频率:10-15
9、次/分 每分钟通气量8-10L 长呼气:I/E 1:3 镇静与肌松 合适PEEP镇静剂、肌松剂的应用 增加人-机协调性，减少氧耗和CO2产出，减少通气量 降低呼吸频率，有利于呼气 松弛胸壁，增加顺应性镇静剂、肌松剂的应用 应选用快速和相对短效的药物咪唑安定：负荷0.025-0.05mg/kg维持1.0-2.0g/kg/min异丙酚(50 g/kg/min) 其他镇静药：安定，苯巴比妥，冬眠合剂 肌松剂慎用：以免产生甾类肌松药综合征必要时以非去极化肌松剂(如哌库溴铵、维库溴铵)PEEP的应用 目前存在着很大争议：哮喘患者PEEPi的产生机制与COPD有所不同 控制通气：0cmH2O 自主呼吸：合
10、适水平 急性重症支气管哮喘患者共50例，其中12例经面罩行NPPV 与应用NPPV前相比，应用NPPV后2-4 hr 和12-24hr的通气指标明显改善 pH为 7.3350.047, 7.3850.040 和 7.4240.053 PaCO2为 53.313.5, 49.79.3 和42.110.3mmHg 呼吸频率（RR）为27.73.9, 23.84.0 和20.14.2 1例患者行NPPV失败后改用气管插管上机通气 未见严重的NPPV相关并发症发生，所有病人均好转出院NPPV治疗急性重症支气管哮喘NIPPV治疗哮喘的相关问题 NIPPV的应用指征 Fernandez：pH7.25， P
11、aCO2 65mmHg Meduri： pH7.28, PaCO2 53mmHg 朝阳医院： pH7.34, PaCO2 53mmHg 通气模式：PSV 最高PEEP为4.9cmH2O，最高压力支持13.3cmH2ONIPPV治疗哮喘的相关问题 不宜行NIPPV 血压90mmHg或需要升压药维持血压 有严重心律失常和心肌缺血 神志不好或需要建立人工气道以清除分泌 物 危及生命的低氧血症插管上机宜早不宜迟有创机械通气的指征 绝对适应证心跳呼吸骤停呼吸浅表伴神志障碍有创机械通气的指征 一般适应证PaCO2进行性升高伴酸中毒又具有下列情况之一者极度呼吸困难，特别是以前曾气管插管者在使用糖皮质激素的情
12、况下，此次又再发严重哮喘持续状态其他辅助（非常规）治疗 吸入NO； 吸入氦氧混合气 支气管灌洗：诊断，治疗操作要仔细，谨慎 危重哮喘机械通气的监测 每分钟通气量（VE） 气道峰压（PIP）的限制：50cmH2O 吸气平台压（Pplat）：30-35cmH2O PEEPi 吸气末肺容积，是动态过度肺充气的最直接指标，与 低血压和气压伤的发生密切相关：20ml/kg 其他脏器功能危重哮喘机械通气的并发症 气压伤 低血压、心律失常、电机械分离 上消化道出血 与气管、呼吸机有关的问题 关于机械通气的撤离 一旦气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常，镇静药及肌松剂已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。
13、机械通气的预后危重哮喘机械通气病人死亡率60年代 18/125 14.4% 70年代 31/183 16.9% 80年代 46/382 12.0% 90年代 61/571 10.7%合 计 156/1261 12.4%Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189危重哮喘机械通气的死因和发生率脑缺氧性损伤或脑血管意外 36/93 39%
14、低血压或循环衰竭 15/93 16%肺炎和或败血症 10/93 11%呼吸机及管道技术问题 6/93 6%气胸 6/93 6%心律失常 4/93 4%胃肠并发症 3/93 3%Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166- 1891988年1998年北京市16家医院共收治较严重 哮喘6410例，死亡56例，病死 率为0.86%。北京分会呼吸委员会1999年统计我们应坚定的信念是：现代医学技术本身已达到能挽救无严重并发症的危重哮喘患者的生命的水平，成功与否的关键在于医务人员责任及医技水平。http:/
