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1、急性心力衰竭诊治重钢总医院心肾科 聂戎剑 2010621l中华心血管病杂志2010年3月第3期发表“急 性心力衰竭诊断和治疗指南” l急性心衰是心血管病中危重症，救治难度 大，病死率高。l急性心力衰竭临床上以急性左心衰为常见 ，急性右心衰较少见。l急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功 能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏 负荷加重，导致急性左心排血量骤降、肺 循环压力升高、周围循环阻力增加，引起 肺循环淤血、肺水肿，组织器官灌注不足 或心源性休克等临床综合症l急性右心衰指右心收缩力急剧下降、右室 前后负荷突然加重，导致右心排血量急剧 下降的临床综合症l急性心衰可以急性起病，也可以在原有慢 性心
2、衰基础上急性加重。l美国10年急性心衰就医达1千万次，1520 为首诊，其余为慢性加重。 l急性心衰病死率3年、5年为30、50% l急性肺水肿院内死亡率12%，一年死亡率 30%l我国大概16.3-17.9%为心衰占心血管病因 住院，其中男性占56.7，平均年龄63 67岁，60岁以上占60，病因为冠心病、 高血压病、风心病常见病因1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和（或）损伤 a急性冠脉综合 征：急性心肌梗死、伴机械并发症，不稳 定性心绞痛，b重症心肌炎c围产期心肌病d 药物损伤（化疗药物、毒物） 3，急性血流动力学障碍a急性瓣膜反流、重 度狭窄b高血压危象c心包压塞d老年控制不 良高血压
3、（急性舒张性衰竭）临床分类国际无统一临床分类，根据病因、诱因、临 床特征分类，便于理解、诊断、治疗。 a急性左心衰1慢性心衰急性失代偿，2 Acs， 3高血压急症，4急性瓣膜功能障碍，5心肌 炎、围产期心肌病，6严重心律失常。 B 急性右心衰 C 非心源性急性心衰1高排综合症，2严重肺 动脉高压，3大块肺栓塞临床表现l1，多数都有基础心脏病 l2，诱因：感染、贫血、甲亢、电解质紊乱 、输液过多过快、心律失常、心肌缺血、 酗酒、吸毒、负性肌力药物不当、治疗药 物缺乏依从 l3，早期表现：原因不明疲乏、运动耐量下 降，心率增快20bpm，继之出现劳力性、 夜间阵发性呼吸困难、半卧位休息。l 体检可
4、见左室增大、舒张期奔马律、P2亢进、肺 底湿罗音、哮鸣音，更为严重的可见端坐呼吸、 烦躁、面色青灰、大汗、频死感，咯粉红色泡沫 痰，双肺满布干湿鸣音 l 心源性休克：持续低血压SBP60mmhg，持续30min，组织低 灌注，心动过速110bpm，尿量显著减少 18mmhg，CI400ng/lNTproBNP1500ng/l阴性预测90 阳性预测90肌钙肌红心衰程度分级lKillip lForrester l临床程度分级killip分级症状与体征1无心衰2有心衰，双肺野1/2以下湿罗音，可 闻及奔马律，X片可见肺淤血 3心衰重，肺水肿，1/2肺野以上湿罗 音 4心源性休克，低血压（ SBP70
5、岁，心电图异常(左室肥厚、左束 之阻止、非特异STT改变)、非窦性心律 、未控制高血压。治疗l无创监护：体温、呼吸、心率、心电图、 氧饱和度 l血流动力学监测：床旁漂浮导管，外周动 脉插管一般治疗l 临床评估:基础心血管病、心衰发作诱因、病情严 重程度、治疗效果。 l 治疗目标：1基础病因及诱因治疗包括高血压控制 、感染控制、心律失常控制、贫血纠正、心肌缺 血纠正、血糖控制。2缓解症状 低氧血症、呼吸 困难、胸痛、焦虑、呼吸道痉挛、淤血症状。3维 持血流动力学稳定SBP90mmhg。4纠正水电介 质紊乱、酸碱失衡。5保护重要脏器功能。6降低 死亡率，改善近、远期预后。一般治疗l半卧位、端坐位，
6、下肢下垂 l四肢交换加压 l吸氧 l开放2处静脉通道为宜，监护 l饮食 l出入量管理 对无明显低血容量者液体摄入 1500-2000ml,负平衡500ml/d，严重者 10002000ml药物治疗l吗啡 l氨茶碱 l利尿剂 l血管扩张药物：硝酸酯类、硝普拉、亚宁 定、ACEi 、rhBNP（新活素、奈西力肽）药物治疗l洋地黄 l多巴胺 l多巴酚丁胺 l磷酸二酯酶抑制剂 l左西孟旦非药物治疗lIABP l机械通气：心肺复苏患者，合并呼吸衰竭 l血液透析：非常规治疗，针对高容量负荷 如肺水肿、外周水肿，利尿剂不敏感，低 钠血症伴神智障碍、呕吐、肺水肿，肾功 能进行性减退。后续治疗l急性心衰患者病情稳定后，即转入后续治 疗 l根据Bnp/Nt-proBnp 判断 l基础心血管病治疗 l健康教育健康教育l一般性随访：12月一次，了解患者一般 情况、药物应用情况、肺部罗音、水肿、 心律心率。 l重点随访：心电图、血生化、BNP、NT proBNP。胸片、心脏彩超 l教育患者：了解心衰症状体征有无加重， 掌握自我药物调整使用，知晓避免诱发心 衰因素。努力提高心力衰竭 诊疗水平
