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1、2008ESC急性肺栓塞诊治指南European Heart J 2008；29：2276-2315 u基本概念u易患因素u危险分层u诊断策略u溶栓治疗u抗凝治疗2008ESC指南European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 推荐类别 I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用 和有效。 II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不 一致或存在不同观点。其中IIa类:倾向于有用和(或)有效;IIb类:尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效， 在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级 A级为证据来自多项随机对照临
2、床试验或荟萃分析； B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究； C级为证据来自小型研究和(或)专家共识基本概念u肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血
3、栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念u肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 u深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.静脉血栓栓塞易患因素易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动
4、 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19肺栓塞的自然病程 PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死 于PE症状出现后1小时内。 510PE表现有休克或低血压；50患者没有休 克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例 是被治疗的
5、0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞 性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三 个月内复发临床表现 不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安 咯血 咳嗽 心悸2000年ESC急性肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压 为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表
6、现 。2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或 发病后30天）死亡危险程度密切相关。2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压 。2008年急性肺栓塞危险分层 早期
7、死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现 右心室功能不全 心肌损伤（休克或低血压） 高危+ a a 溶栓或栓子切除术 (15%)中危 + +(3-15) + 住院治疗 +低危(100bpm 1.5 DVT临床症状 3诊断其他疾病的可能性小于PE 3临床可能性：低度临床可能性：低度6.0 6.0 D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影 心脏超声肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法D二聚体 敏感性95，特异性40 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均 可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE
8、患者，D二聚体阴 性（180 mmHg) u 晚期肝病 u 感染性心内膜炎 u 活动性消化性溃疡u初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。u长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。PE治疗：抗凝治疗u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1C)u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A）u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）PE抗凝治疗Vitamin K 拮抗剂 (INR 2.0 - 3.0) 3 月LMWH or UFH 或磺达肝癸至少5天 (until INR 2) 初始治疗（怀疑PE开始）长期
9、治疗急性PE推荐在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案常用的抗凝药物u常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素u口服抗凝药：华法林注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。普通肝素抗凝治疗u普通肝素应用指征u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统 清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速 被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普 通肝素。普通肝素抗凝治疗方法 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首 剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继 之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝 素治疗需要监测激活的
10、部分凝血活酶时间（ APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通 常是1.5倍2.0倍）。根据APTT调整普通肝素用量的方案 APTT 肝素剂量的调节秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg静脉推入, 随后18IU/(kg.h)维持90 3.0 停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药 与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量 肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测 APTT。低分子肝素抗凝治疗低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时间 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （依诺肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天
11、一次（亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次 （磺达肝素）7.5 mg (体重50100 kg) 10 mg (体重100 kg)口服抗凝药抗凝治疗 u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠 使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用 肝素。u对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院 外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老 年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据 国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者 INR宜维持在2.03.0之间抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至 少需要3个月。u如果急性肺栓塞（0.55患者
12、）发展成慢 性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无 右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者 应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程 。抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤 和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（1A）u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓 ）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决 定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监 测的患者建议长期抗凝治疗。（1A）u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。 （1A）u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应
13、长期抗凝治 疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C）可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危中危低危溶栓 抗凝 院外抗凝急性肺栓塞诊治流程下腔静脉滤器植入适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症 者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成 ；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严 重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一 步血栓形成。肺栓塞特例 孕妇肺栓塞的诊治 在妊娠过程中， 血浆D-二聚体水平是升高 的，D-二聚体阳性预测值在妊娠时更低 所有用于检测PE的检查方法包括CT，
