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1、湖南师大附属湘东医院内科学 第7版心血管疾病的溶栓、抗栓治疗心内科 李建文XiangDongHospital动脉粥样硬化的进展过程正常脂质条纹纤维斑块 粥样硬化斑块斑块破溃/ 裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风 严重的 下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛不稳定性 心绞痛ACS*ACS - 急性冠脉综合征缺血性肾肾病缺血性肠肠病血液凝固机制纤溶过程 激活物（溶栓剂） 纤溶酶原 纤溶酶 抑制剂 纤维蛋白（纤维蛋白原）降解产 物 抗凝系统与纤维溶系统n 除凝血系统外，人体还存在完善的抗凝及 纤 溶系统。体内凝血与抗凝、纤维蛋白形成 与 纤溶维持着动态平衡，以保持血流的通畅 。n（一）抗凝
2、系统的组成1抗凝血酶（AT） 2蛋白C系统3组织因子途径抑制物（TFPI）4肝素 作用与AT密切相关n（二）纤溶系统的组成纤溶系统主要由纤溶酶原及其激活剂、纤 溶 酶激活剂抑制物等组成。心血管疾病的溶栓、抗栓治疗n溶栓和防止血栓形成已成为心血管疾病治疗中 非常重要的组成部分n凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进 的两个主要环节。因此，抗栓治疗主要针对两 个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。 n动脉管腔小，压力高，血液流速快，剪切 应力高，血小板易于聚集，容易形成血小 板血栓。动脉血栓的防治应以抗血小板为主n静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切 应力小，血小板不易聚集；但易于触发， 激活
3、，启动内源性凝血系统，形成纤维蛋 白血栓。 静脉血栓的防治主要针对凝血酶心血管疾病的溶栓、抗栓治疗（一 ） 抗凝药物分类第一节 心血管疾病中常用的抗栓及溶栓药物间接凝血酶抑制剂 普通肝素、低分子肝素 激活抗凝血酶 （AT ） 直接凝血酶抑制剂 重组水蛭素及其衍生物 直接抑制凝血酶的活性凝血酶生成抑制剂 因子Xa、a、a抑制剂， 组织因子途径抑制物等重组内源性抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶、 肝素辅因子等； 凝血酶受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗肽； 维生素K依赖性抗凝剂 华法林去纤维蛋白原制剂 去纤酶（二） 抗血小板药物分类通过不同的途径或针对不同的靶点 1抑制血小板花生四烯酸代谢（1）环氧化酶抑制
4、剂以阿司匹林为代表（2）TXA2合成酶抑制剂和TXA2受体拮抗剂 等 2血小板膜受体拮抗剂（1）血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、噻 氯匹定（2）血小板GPb/a受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班等溶栓药物（纤溶药物）激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解。 不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板。不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板。第一代第一代 尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 不具有纤维蛋白选择性不具有纤维蛋白选择性 第二代第二代 组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂（tPAtPA）具有纤维蛋白选择特性具有纤维蛋白选择特性 第三代第三代 r-PAr-PA、T
5、NK-tPATNK-tPA特点是半衰期延长，血浆清除减慢特点是半衰期延长，血浆清除减慢第二节 常见心血管疾病的抗栓及溶 栓治疗【急性ST段拾高的心肌梗死】 ST段抬高的心肌梗死是在斑块破裂的基础上形 成完全闭塞性血栓，血栓的主要成分是以纤 维蛋白作为网架结构的“红色血栓”，是纤溶 药物作用的底物。 治疗首要目标是尽快给予再灌注治疗，包括溶 栓治疗（thrombolytic therapy）、经皮冠状 动脉介入治疗（PCI）等，再灌注治疗的效 益已被充分肯定。（一）溶栓治疗n12小时内若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。 大于12小时但仍有进行性胸痛和心电图ST 段抬高者，也可溶栓。n如果发病时间3小时
6、，溶栓和直接PCI效 果无显著差别；症状发作超过3小时，直接 PCI优于溶栓治疗。n溶栓治疗后，再梗死的患者应该选择PCI。 如无条件，再次溶栓仍能开通冠状动脉。n溶栓疗法梗死相关血管的再通率偏低。（二）抗栓治疗n抗栓治疗的目的在于提高开通的速率和开 通的比率，尤其提高心肌水平的再灌注， 减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。n抗血小板治疗 立即嚼服阿司匹林300mg ， 同时给予氯吡格雷75300mg。n抗凝治疗 普通肝素或低分子肝素n链激酶溶栓可以不必同时抗凝。tPA及其他 第三代溶栓药物常规使用普通肝素。（三）溶栓治疗的出血并发症 n溶栓治疗最严重的并发症是颅内出血。链激酶溶栓颅内出血的发生
7、率在0.5以下 ，tPA及第三代溶栓药颅内出血发生率在0.5 1。n其他出血并发症尚有胃肠道、腹膜后和其 他部位出血，但如及时诊断和治疗常不致 危及生命。n心肌梗死后使用阿司匹林能减少近期血管 性死亡、非致命再梗死和非致命性脑卒中 。如无禁忌，心肌梗死后应无限期使用阿 司匹林。（四）二级预防非ST段抬高的急性冠状动脉综合征 多数未使冠状动脉完全闭塞，血栓成分主要 是以血小板为主的“白色血栓”。治疗的主要措施 是积极抗栓、抗缺血治疗，并进行早期介入治疗 。溶栓治疗无益，甚至有害。（一）急性期抗栓治疗阿司匹林联合普通肝素或低分子肝素加用氯吡格雷可进一步减少心血管事件 （二）二级预防 阿司匹林对于已
8、行PCI的患者宜加用氯吡格雷 PCI的抗栓治疗 nPCI术中适当使用抗血小板药物，如阿司匹林 、氯吡格雷和血小板膜糖蛋白b/a受体拮 抗剂及抗凝剂，如普通肝素、低分子肝素， 能改善患者的早期临床预后和预防介入治疗 部位的并发症。而长期抗血小板治疗，可以 改善患者的远期预后。nPCI术后，在阿司匹林的基础上，联合氯吡格 雷疗程：裸金属支架，75mg/d，至少1个月 ；药物涂层支架至少服用612个月动脉血栓形成的一级预防 n正常健康成人无需预防。n如果存在动脉粥样血栓形成的危险因素， 如患糖尿病，或已经存在心、脑或者外周 血管疾病，则应考虑口服阿司匹林预防。n对于高血压患者，如果年龄大于50岁或存
9、 在高脂血症、糖尿病等，应口服阿司匹林 预防。n阿司匹林一级预防的剂量每日75100mg 。n主要副作用是胃肠道反应和出血，尤其是 消化道出血。心源性脑栓塞的预防n心源性脑栓塞血栓栓子主要来自左心房， 最常见的原因是风湿性心脏病二尖瓣病变 及非瓣膜病伴心房颤动、人工瓣膜置换术 后、二尖瓣脱垂、卵圆孔未闭等。n瓣膜病机械瓣置换的病人应终身华法林抗 凝，未换瓣者持续房颤血栓栓塞的高危病 人也应该抗凝，维持INR在2.03.0之间。n非瓣膜性房颤 华法林可以明显降低该类 患者脑卒中的发生率，维持INR2.03.0。n房颤电复律 术前口服华法林3周，术后4 周华法林的药理学作用n凝血因子、需要还原型V
10、itK作 催化剂形成活化型n华法林抑制VitK环氧化物还原酶，干扰VitK 的循环转化nVitK1可对抗华法林的作用n对已活化的凝血因子无作用华法林的监测n 监测国际标准化比值INRn INR （受试者PT/正常血浆 PT）ISIn log INRISI（log 受试者 PT比值）n PT（凝血酶原时间 ）华法林的用药、监测和剂量调整n初始剂量3mg/d；大于75岁和出血危险者， 应从2mg开始，目标维持INR2.03.0。n应尽量避免与阿司匹林联合应用。nINR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗 的目标范围），每4周查1次INR。n如遇INR过高或过低，应寻找原因，调整剂 量，一般每次增减0
11、.51mg/d。n许多因素可能影响华法林疗效，使INR波动 。应增加INR监测频率以便调整剂量，维持 INR在治疗的目标范围以内。静脉血栓栓塞n绝大多数肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形 成（deep venous thrombosis，DVT），一般 将深静脉血栓形成和肺栓塞合称为静脉血栓 栓塞（venous thromboembolism，VTE）。n溶栓治疗 适用于大面积PTE病例（有明显 呼吸困难、胸痛、低氧血症等）n抗凝治疗 普通肝素、低分子肝素和华法林 。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或 DVT的抗凝要求。 谢谢！Thank you for your attention!XiangDongHospital
