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1、糖尿病的胰岛素治疗胰岛素糖尿病患者的希望n1921年Banting和Best成功 提取了胰岛素。n挽救了千百万糖尿病患者的 生命。胰岛素的研发进展动物胰岛素 人胰岛素 人胰岛素类似物国内常用胰岛素的种类及作用时间表人胰岛素（诺和灵、优泌林）n和人体自身分泌的胰岛素完全相同n纯度极高，局部过敏感应少n血糖控制稳定n剂型齐全，满足不同糖尿病患者血糖控 制的要求人胰岛素总结各项研究与动物胰岛素相比，使用诺和灵人胰岛素治疗：n将使胰岛素的注射量降低20%n可以显著的改善血糖的控制n可以明显降低血糖和过敏反应、脂肪组织肥大、萎缩等副反应的发生短效人胰岛素诺和灵 R中性可融性人胰岛素可用于：皮下注射肌肉注
2、射静脉点滴无色澄清溶液中效人胰岛素诺和灵 N（NPH）低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 预混人胰岛素30R诺和灵 30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液预混人胰岛素50R诺和灵 50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液什么样的病人应使用胰岛素1型糖尿病患者 2型患者有以下情况n口服药控制不佳n有严重糖尿病并发症如糖尿病肾病、神经病变、下肢坏疽、视网膜病变n严重肝、肾功能不全n妊娠期、哺乳期妇女n消瘦n非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症n合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管以外，大手术等应急状态n患者同时使用糖皮质激素n有严重胃肠道疾
3、患 2型糖尿病需用胰岛素的证据胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷： 2型糖尿病发病机理胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变30% 50% 50%50% 70% -100% 40%70% 150% 10%100% 100%2型糖尿病糖耐量低减出现胰岛素抵抗正常糖代谢Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制第22章，131156页，1997）细胞功能衰竭细胞功能(%)Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258020406080100- -12- -10- -8- -6- -4- -20246诊断后年数UKPDSUKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效单
4、用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38% 9年 16-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要高血糖毒性n长期高血糖对胰岛素分泌和敏感性的损 害，被成为“高血糖毒性”。n高血糖导致机体对葡萄糖感知能力降低 在早期是可逆的。长期高血糖所导致的 细胞功能改变是不可逆的。n“可逆”才有希望。第一时相胰岛素分泌n在2DM，第一时相胰岛素分泌受损是 最早期、最常见的缺陷。n2001年既有学者提出恢复第一时相胰岛 素分泌是治疗糖尿病的有效措施。nFBG6.1mmol/L时第一时相消失
5、。n恢复第一时相意味着可以不用任何治疗 ，血糖水平可能维持接近正常水平或恢 复倒糖耐量低减的范围。2DM的“蜜月期”n2DM同样存在蜜月期，且比1DM更 长。n韩国研究显示，病程短，和非消瘦患者 获得“蜜月期”机会较多， “蜜月期”持续 较长。n短期胰岛素强化治疗诱导“蜜月期”UKPDS UKPDS 研研 究究 设设 计计 Turner R, et al.UKPDS Group. Ann Intern Med, 1996随 机 入 组 单 独 饮 食 (n = 1138) 常 规 治 疗 组 强 化 治 疗 组 磺 脲 类 药 物 (n = 1573) 胰 岛 素 (n = 1156) 双 胍
6、 类 药 物 (n = 342) 新 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 患 者 年 龄 为 25 - 65 岁 (n=5102)患 者 无 症 状 在 初 始 的 饮 食 治 疗 后 空 腹 血 糖 6.0 - 15mmol/l(n= 4209)UKPDS 血糖控制研究主要发现 在 2 型 糖 尿 病 被 诊 断 后 的 十 年 期 间 内 , 强 化 的 血 糖 控 制 可 以使 HbA1c 水 平 维 持 在 较 低 的 范 围 内 , 此 值 平 均 低 于 常 规 治 疗 组 0.9%, 并 可 以 使 如 下 危 险 性 降 低 : 下降12% 任 何 糖 尿 病 相 关 的 临 床
7、结 果 p = 0.029 下降25% 微 血 管 并 发 症 的 结 果 p = 0.0099下降16% 心 肌 梗 塞 p = 0.052 下降24% 白 内 障 摘 除 术 p = 0.046下降21% 在 第 十 二 年 时 的 视 网 膜 病 变 p = 0.015 下降33% 在 第 十 二 年 时 的 白 蛋 白 尿 p = 0.000054UKPDS Study Group. Lancet, 1998风险相关性HbA1c DCCT Skyler: Endo Met Cl N Am 1996糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性胰岛素的生理性治疗方案皮下胰岛素常用方案和适应症胰岛素
8、治疗方案 口服药失效口服药睡前注射一次中效 口服药早、晚各注射一次NPH 每日注射2次预混胰岛素口服药（必要时 ）每日35次注射胰岛素、胰岛素 泵口服药（必要时） 尚待解决的问题适用人群？起步剂量？使用剂量？注意事项？2005IDF糖尿病治疗指南-胰岛素n当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开 始胰岛素治疗；n一般当HbA1c 7.5%时，开始胰岛素治疗n当采用基础胰岛素治疗时，可继续二甲双胍、磺脲类 药物治疗口服降糖药联合基础胰岛素治疗简单、有效、能使大多数2型糖尿病血糖再得到满意控制的方案从临床有效到不断深入验证 继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.
9、2 units/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units 空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化) -摘自2型糖尿病治疗指南 胰岛素治疗方案补充治疗n继续口服降糖药物，原药物剂量不变n从早餐前或者睡前0.1-0.2单位/公斤体重中效胰岛素（诺和灵N）开始n如果需要，每3-4天增加剂量2-4单位n为了维持良好的血糖控制（空腹血糖7.0mmol/L）。所需胰岛 素每日剂量大于30单位，停用口服降糖药物，采用胰岛素替代治 疗n由于患者对胰岛素的敏感性不同，胰岛素使用剂量应个体化，目 前多不采用按体重决定胰岛素剂量，一般开始给小剂量，中效每 次6-8U，老年人每次4U，根据复
10、查血糖谱的结果调整剂量，这样 可尽量避免低血糖的发生替代治疗两次预混胰岛素治疗的适用人群：饮食运动和口服药治疗基础上* HBA1C8.5*在基础胰岛素治疗基础上餐后血糖持续增高*对多次注射和多次血糖监测依从性差的患者胰岛素治疗方案替代治疗方案一：早餐前、晚餐前应注射预混胰岛素优点：方便、依从性好、疼痛少缺点：午餐后、空腹血糖较不好控制，午餐前、睡觉前较容易发生低血糖反映方案二：三餐前注射短效胰岛素，睡觉前注射中效胰岛素，睡前注射时间宜晚优点：可将空腹和三餐后血糖均控制在理想水平缺点：注射胰岛素次数多，不方便三次预混胰岛素治疗的适用人群:需要胰岛素治疗但内生胰岛功能缺乏不太严重替代治疗：四次胰岛
11、素治疗 适用人群:内生胰岛功能很差的糖尿病 基础胰岛素用量要充分五次胰岛素治疗-1型糖尿病的选择：四次胰岛素治疗时晚餐前、后血糖仍然较高无长效胰岛素作为基础胰岛素型糖尿病基础胰岛素: 餐前用人胰岛素时日剂量的30-50% ：餐前用超短胰岛素类似物日剂量的50%左右: 餐时胰岛素: 根据生活习惯 全天胰岛素总量： 0.5-1.0u/kg/d左右型糖尿病基础胰岛素: 餐前用人胰岛素时日剂量的30-50% ：餐前用胰岛素类似物日剂量的50%左右: 餐时胰岛素: 根据生活习惯 全天胰岛素总量 1.0u/kg/d胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计:全胰切除病人日需要4050单位； 多数病人可从每
12、日1824单位。国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重胰岛素强化治疗一日量分配 早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%n胰岛素泵（CSII）40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食)胰岛素治疗的注意事项n按时定量进餐n适当锻炼，锻炼时间也宜固定，尤其对1型糖尿病n情绪稳定n经常检测血糖和尿糖胰岛素泵在临床上的应用 胰岛素泵治疗适应症（一）n1型和重症2型n脆性、难治性nHbAlc7.0%n反复出现低血糖nDKA胰岛素泵治疗适应
13、症（二）n为预防/延缓并发症发生n黎明现象n胃轻瘫n孕前及孕妇n择期手术和应激状态胰岛素泵用量计算方法n用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚75%50%50%1/241/31/31/380%胰岛素泵治疗的基础率三 个基础率 四 五基础率n0Am-4Am 0Am-4Amn4Am-9Am 4Am-9Amn9Am-0Am 9Am-5Pm5Pm-8Pm 8Pm-0Am胰岛素泵治疗的餐前给药n 血糖 给药时间200 餐前60分给予胰岛素泵治疗的范例三个基础率 n0-3 Am 0.4 (0.6) u/h n3-9 Am 1.0 (1.2 ) u/hn9-0 Am 0.7 (0.9) u/h 餐
14、前量 6u 6u 6u全日36u 胰岛素泵治疗的好处n 糖尿病控制水平更好低血糖的发生更少n 生活质量得到更大提高2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗 重新恢复口服药治疗指征空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下4 空腹血浆C肽0.4nmol/L，4 餐后C肽0.8-1.0nmol/L4 应激已消除小结高血糖毒性:可以引起细胞分泌衰减加重胰岛素抵抗。高血糖毒性短期得到控制:细胞分泌衰减 胰岛素抵抗可以逆转。2型DM 短期的胰岛素强化治疗，可以得到较长的非药物治疗期的血糖稳定.胰岛素的储存n避免日晒 2-8度冷藏 不要冻结胰岛素的携带n避免阳光直射n避免用干冰n避免长时间震荡n
15、需准备备用的胰岛素n乘飞机是不能将胰岛素放在托运行李中的，要随身携 带胰岛素注射的误区n成瘾？n能用口服药代替吗n怕痛、怕麻烦n经济原因为什么胰岛素只能被注射n胰岛素是含有51个氨基酸的蛋白质或多肽n不能口服给药肠道内的酶和多肽及PH值等因素将胰 岛素变性或分解胰岛素注射系统的发展历史普通注射器专用胰岛素注射器：使用瓶装胰岛素的患者仍在使用笔形胰岛素注射器：诺和笔3正在被众多糖尿病患者广 泛使用预填充型胰岛素注射系统：诺和灵特充已经在中国上市正确选择注射器材1n瓶装胰岛素：应使用专用胰 岛素注射器n普通1ml注射器与胰岛素注 射器的比较1ml注射器胰岛素注射器是否有死腔约0.05-0.1ml的死 腔0.007ml的死腔读数以ml或以单位读 数直接以胰岛素单 位读数针头25G；粗、疼30G；细、减轻疼 痛正确选择注射器材2普通胰岛素注射器的局限性：n由于抽取胰岛素时的误差造成胰岛素剂量不准确。从 而影响治疗效果n操作烦琐，使用不方便n在公共场
